Приложение N 3. Направление в ГАУЗ АО "АООД" (маршрутный лист)

Приложение N 3 к приказу
министерства здравоохранения
Амурской области
от 13.12.2019 г. N 961

                      Направление в ГАУЗ АО "АООД"                       

                            (маршрутный лист)                            

                                N _______

Дата _______________ Время ________________ Кабинет _____________________

Ф.И.О. больного (полностью) _____________________________________________

Дата рождения (полностью) _______________________________________________

Адрес больного: _________________________________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер) __________________________

Наименование страховой компании _________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Диагноз при направлении _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель направления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата первичного обращения в медицинскую организацию, выдавшую направление

___._____________.____ г.

Дата    выявления     подозрения   на   злокачественное   новообразование

__._____________.____ г.

Дата взятия биопсии __._____________.____ г.

ПГИ (ЦИ) N ____ дата __._____________.____ г.

Иметь с собой стекла и блоки.

Выписка из истории болезни (начало  заболевания, первые признаки, течение

болезни,   проведенное   обследование  и  лечение,  приложить:   протокол

операции, протоколы эндоскопических исследований, результаты лечения) ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Клинические анализы: общий ан. крови (включая тромбоциты) _______________

_________________________________________________________________________

MOP (RW) _________________ HBsAg ______________, AtHCV __________________

Общ. ан. мочи ___________________________________________________________

Биохимический анализ крови: общ. белок, бел. фракции _______________ общ.

билирубин, бил. прям. глюкоза, амилаза крови _________________ холестерин

______________, АЛТ __________, ACT __________, ЩФ ____________, мочевина

____________, креатинин ____________.

Время свертывания, протромбиновый индекс ________________________________

Мазки  на  Gn  (для  больных  с  онкогинекологической и онкоурологической

патологией) _____________________________________________________________

Онкомаркеры _____________________________________________________________

Анализ кала на яйца гельминтов __________________________________________

Рентгенография   органов   грудной   клетки   (не  позже  трех  недель) с

представлением рентгенограмм ____________________________________________

ЭКГ (все имеющиеся для больных, направляемых на оперативное лечение) ____

_________________________________________________________________________

Эхо-КС сердца ___________________________________________________________

УЗИ области (патология) _________________________________________________

КТ (МРТ) ________________________________________________________________

Иметь с собой диски или снимки

Заключение кардиолога (терапевта)

Заключение гинеколога (для женщин), уролога (для мужчин)

Заключение специалиста по сопутствующей патологии

Л/нетрудоспособности с _____ с КЭК N __________ от _____________ 20__ г.

Врач ________________________ Ф.И.О. __________________________

Дата ______________________

Руководитель МО ________________ Ф.И.О. _______________________

М.П.