Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
Департаментом здравоохранения Орловской области
государственной услуги "Оформление талона на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи,
не включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования"

              Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

даю  согласие   (наименование   бюджетного   учреждения   здравоохранения

Орловской области)на  обработку  и использование  данных,  содержащихся в

настоящем заявлении, с  целью организации  оказания медицинской помощи.

     1. Дата рождения ______________________________ (число, месяц, год).

     2. Пол ________________________ (мужской; женский - указать нужное).

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6. Наименование  страховой  медицинской  организации,  серия и номер

полиса обязательного страхования граждан пациента (при наличии) _________

_________________________________________________________________________

     7. Страховой    номер   индивидуального   лицевого   счета   (СНИЛС)

(при наличии)____________________________________________________________

     8. Сведения о законном представителе _______________________________

                                              (Ф.И.О., почтовый индекс,

_________________________________________________________________________

         адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

     9. Дата рождения законного представителя ______ (число, месяц, год).

     10. Документ,  удостоверяющий   личность   законного   представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия законного   представителя

_________________________________________________________________________

        (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8  по 11  заполняются  в  том  случае,  если

заявление      заполняет      законный      представитель      гражданина

Российской Федерации.

     Об   ответственности  за  достоверность    представленных   сведений

предупрежден (предупреждена) ____________________________________________

                                                (подпись)

     На передачу  лично мне  сведений о дате госпитализации и иных данных

по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

     Подпись пациента ____________/ _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы пациента зарегистрированы ____________________

      Дата приема заявления ____________ Подпись сотрудника _____________

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы пациента _____________________________________

                                        (N талона на оказание ВМП)

принял _____________________                  ___________________________

       (подпись сотрудника)                      (дата приема заявления)