Приложение

Приложение

к постановлению

Московской областной Думы

от 16.01.2020 N 18/104-П

"Приложение 2

к постановлению

Московской областной Думы

от 08.02.2018 N 11/43-П

                              Представление

             к награждению знаками Московской областной Думы

 _______________________________________________________________________

             (наименование знака Московской областной Думы)

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место работы: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование организации, органа государственной власти,

_________________________________________________________________________

                     oргана местного самоуправления)

3. Должность: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Пол: _________________________________________________________________

5. Дата рождения: _______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

6. Государственные награды: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Награды Московской области и Московской областной Думы: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы *: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Стаж работы в Московской области **: _________________________________

_________________________________________________________________________

10. Стаж государственной службы: ________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Трудовая деятельность (за последние  15  лет,  для  знака  Московской

областной Думы "За верность Подмосковью" - 25 лет):

Месяц и год		Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Адрес организации (юридический и фактический)
поступления	увольнения

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. ____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием  конкретных   заслуг   представляемого   к

награждению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации,

органа местного самоуправления,

трудового коллектива

______________________________               ____________________________

     (фамилия и инициалы)                            (подпись)

Для руководителей предприятий и организаций:

Протокол собрания (совета)

трудового коллектива

N ______ от ___________ 20____ г.

Председатель собрания (совета)

трудового коллектива

______________________________               ____________________________

   (фамилия и инициалы)                              (подпись)

* Суммарная продолжительность периодов работы и (или) иной деятельности.

** Суммарная продолжительность периодов работы и (или) иной  деятельности

в Московской области.".