Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 26 августа 2019 г. N 1486-па

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на отклонение

от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции объектов

капитального строительства на территории

Губкинского городского округа"

                           В комиссию по подготовке проекта

                           правил землепользования и застройки

                           Губкинского городского округа

                           от ___________________________________________

                           для физических лиц указываются: фамилия, имя,

                           отчество, реквизиты документа, удостоверяющего

                           личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                           место жительства, номер телефона, для

                           представителя физического лица указываются:

                           фамилия, имя, отчество представителя,

                           реквизиты доверенности, которая прилагается

                           к заявлению. Для юридических лиц указываются:

                           наименование, организационно-правовая форма,

                           адрес места нахождения, номер телефона,

                           фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

                           представлять интересы юридического лица, с

                           указанием реквизитов документа,

                           удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого

                           к заявлению

                               Заявление

         о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

      параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта

                       капитального строительства

    Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных  параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства __________________ с кадастровым номером _________________,

площадью _______, расположенного на земельном участке, площадью ________,

по адресу: _____________________________________________________________.

    Согласен  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и  проведением

общественных обсуждений  по  вопросу  предоставления  мне  разрешения  на

отклонение   от   предельных   параметров   разрешенного   строительства,

реконструкции  объекта  капитального  строительства,  на  основании  п. 4

статьи 40 Градостроительного кодекса РФ.

    Прошу разрешение на отклонение от предельных параметров  разрешенного

строительства, реконструкции объекта капитального строительства:

    - выдать лично;

    - направить по адресу ______________________________________________.

    - направить через личный  кабинет  на  Едином  портале,  Региональном

портале.

    В   случае  отказа  в  предоставлении  разрешения  на  отклонение  от

предельных параметров разрешенного строительства,  реконструкции  объекта

капитального строительства, прошу мотивированный отказ:

    - выдать лично;

    - направить по адресу ________________________________;

    - направить по электронной почте _____________________;

    - направить через личный  кабинет  на  Едином  портале,  Региональном

портале.

    К заявлению прилагаются: ____________________________________________

                         (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

__________________                    ___________________

     подпись                                (Ф.И.О.)

    Я, __________________, даю согласие на обработку персональных данных.

___________________________ _____________   "__" ________________ 20__ г.

  (фамилия, имя, отчество)    (подпись)      (дата составления заявления)