Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов на погребение

Приложение
к Порядку
Порядок возмещения
фактически понесенных
расходов на погребение
Почётных граждан городского
поселения "Город Амурск"

Форма заявления

                                     Главе городского поселения

                                           "Город Амурск"

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество физического

                                                    лица)

                                 ___________________________________

                                 (место жительства физического лица)

                                 ___________________________________

                                 (полное наименование  организации)

                                 ___________________________________

                                   место нахождения организации)

                                 __________________ (номер телефона)

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на погребение

Прошу  выплатить  компенсацию  расходов на погребение и организацию

похорон Почетного гражданина  городского  поселения  "Город Амурск"

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) Почетного гражданина)

Сумму компенсации __________ (рублей) ______ (копеек) перечислить на

счет: ______________________________________________________________

в __________________________________________________________________

                  (наименование кредитного учреждения)

Документы, подтверждающие понесенные расходы прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, предупрежден(а)  об  ответственности  за  предоставление  ложной

информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных,

влияющих на право предоставления компенсации расходов на погребение.

Даю согласие администрации города Амурска на проверку представленных

 мною сведений, обработку моих персональных данных в  установленном

порядке в целях выплаты компенсации расходов на погребение.

"__" ________ 20__ г.

Подпись заявителя (физического лица; руководителя организации)

______________________ _____________________________________________

       (подпись)                (расшифровка подписи)

МП

(при наличии)