Приложение

Приложение

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 8 июня 2017 г. N 894-па

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Приватизация гражданами объектов

жилищного фонда, находящихся в

муниципальной собственности

Губкинского городского округа"

                                 В муниципальное автономное учреждение

                                 "Многофункциональный центр

                                 предоставления государственных

                                 и муниципальных услуг"

                                 От гр. _________________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) _______________________

                                 _______________________________________,

                                 Дата ___________________________________

                                 Тел. ___________________________________

                                Заявление

    Прошу передать в собственность ______________________________________

                                           (совместную, долевую)

занимаемую(ый) __________________________________________________________

                                 (квартиру, дом)

по адресу: ______________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) с учетом лиц, проходящих срочную службу в Армии или находящихся в командировке по броне	Родственные отношения	Процент долевого участия*	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающих согласие на приватизацию

Подписи верны: _________________________________________

* Учитывается только при долевой собственности

    Состав семьи _____________ человек.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения к квартиросъемщику	Данные паспортов			Дата прописки
				Серия	Номер	Кем и когда выдан

    Число комнат _____________________________

    Общая площадь квартиры _____________ кв. м

    Жилая площадь квартиры _____________ кв. м

    Особые  сведения  о  жилом  помещении:  если  да, указать нормативные

документы.

    1. Служебная площадь, общежитие, коммунальная квартира ______________

                                                               да, нет

    2.  Аварийное состояние, не соответствующее санитарно-гигиеническим и

противопожарным нормам: ветхие, подлежит капитальному ремонту: __________

                                                                 да, нет

    3. Дом - памятник истории и культуры ________________________________

                                                     да, нет

    Перечисленные  в  таблице  граждане  ранее  не приобрели бесплатно  в

собственность жилье.

    Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на   обработку   персональных  данных  (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение   (в   том   числе  передачу),  а  также  иных  действий,

необходимых для обработки персональных данных  в   рамках  предоставления

муниципальной  услуги "Приватизация гражданами объектов жилищного  фонда,

находящихся  в   муниципальной   собственности   Губкинского   городского

округа"):

N п/п	Ф.И.О.	Подпись