Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования "Томский район", а также из земель, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Приложение 1

к Административному регламенту

Главе Томского района _____________________

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество правообладателя,

___________________________________________

наименование юридического лица)

Зарегистрированный(ая) по адресу: _________

___________________________________________

___________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________

___________________________________________

Почтовый индекс: __________________________

Контактный телефон: _______________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования "Томский район", а также из земель, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу выдать разрешения на использование земель или земельного участка без

предоставления земельных участков и установления сервитута

____________________/________________________	площадью: ___________________
(срок использования) (условие предоставления)	(площадь земельного участка)

___________________________________________________________________________

(категория земель)

___________________________________________________________________________

(цель предполагаемого использования земельного участка)

___________________________________________________________________________

(местонахождение земельного участка)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

8. ____________________________________________________________________

9. ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	_______________	_______________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, несогласие на обработку

(ненужное зачеркнуть)

моих персональных данных.

_________________

(подпись)