Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета
сельского хозяйства
Волгоградской области
от "21" января 2020 г. N 03

Приложение 2
к административному регламенту,
утвержденному приказом
комитета сельского хозяйства
Волгоградской области
от 31 июля 2017 г. N 207

    КАРТА ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА САМОХОДНЫХ МАШИН ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Принадлежность __________________________________________________________

                (указывается наименование собственника самоходных машин

                               и других видов техники)

Юридический адрес _________________________ Дата проведения _____________

                    (указывается индекс,              (число, месяц, год)

                  муниципальное образование,

                     улица, N дома, офиса)

N п/п	Марка машины	Номер, серия государственного регистрационного знака (для машин, прошедших государственную регистрацию)	Отсутствует				Не соответствует						Отсутствует								Технические неисправности												Негерметична				Прочие неисправности	Несоответствие нормативам содержания вредных веществ в отработавших газах Д.В.С.	Заключение о прохождении технического осмотра
			Доверенность (иной документ)	Удостоверение тракториста	Свидетельство о регистрации (для машин, прошедших государственную регистрацию) или паспорт самоходной машины и других видов техник	Год выпуска	Цвет	Заводской N	N двигателя	N КПП	N ведущих мостов	Аптечка, огнетушитель	Аварийный знак	Знак автопоезда	Зеркала заднего вида	Противооткатный упор	Брызговики, фартуки	Знак "Тихоходное ТС"	Защитные кожухи	Блокировка запуска Д.В.С.		Рулевое управление	Тормозная система	Звуковая сигнализация	Световая сигнализация	Стеклоочистители, стеклоомыватели	Замки дверей каб., бортов, устройства обогрева, обдува ветрового стекла	Тягово-сцепное устройство	Колеса, гусеницы	Шины	Система смазки	Система питания		Система охлаждения	Тормозная система	Гидросистема
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21		22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32		33	34	35	36	37		38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

                         Получено:

                         * свидетельство о прохождении

                         технического осмотра в количестве _____ ед.

                         * акт технического осмотра в количестве ____ ед.

  М.П.                   Представитель владельца

                          _____________ _________________________________

                            (подпись)              (Ф.И.О.)

Главный государственный инженер-инспектор

отдела государственного надзора    _________ ____________________________

по району (городу)                 (подпись)          (Ф.И.О.)