Приложение 2

Приложение 2
к приказу комитета
сельского хозяйства
Волгоградской области
от "21" января 2020 г. N 03

Приложение 3
к административному регламенту,
утвержденному
приказом комитета
сельского хозяйства
Волгоградской области
от 31 июля 2017 г. N 207

КАРТА ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА САМОХОДНЫХ МАШИН ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (если имеется) владельца машины	Марка машины	Номер, серия государственного регистрационного знака (для машин, прошедших государственную регистрацию)	Отсутствует				Не соответствует						Отсутствует								Технические неисправности															Прочие неисправности	Несоответствие нормативам содержания вредных веществ в отработавших газах Д.В.С.	Заключение о прохождении технического осмотра	Подпись владельца машины или его представителя, подтверждающая получение документа о прохождении ТО	Дата прохождения технического осмотра
				Доверенность (иной документ)	Удостоверение тракториста	Свидетельство о регистрации (для машин, прошедших государственную регистрацию) или паспорт самоходной машины и других видов техник	Год выпуска	Цвет	Заводской N	N двигателя	N КПП	N ведущих мостов	Аптечка, огнетушитель		Аварийный знак	Знак автопоезда	Зеркала заднего вида	Противооткатный упор	Брызговики, фартуки	Знак "Тихоходное ТС"	Защитные кожухи	Блокировка запуска Д.В.С.	Рулевое управление	Тормозная система	Звуковая сигнализация	Световая сигнализация	Стеклоочистители, стеклоомыватели	Замки дверей кабины бортов, устройства обогрева, обдува ветрового стекла	Тягово-сцепное устройство	Колеса, гусеницы	Шины	Система смазки	Система питания	Система охлаждения	Тормозная система	Гидросистема
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14		15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14		15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Государственный инженер - инспектор        М.П.

 отдела государственного надзора

по ___________________ району (городу)     ______________  ______________

                                            (подпись)