Приложение 1. Заявление на получение субсидии (гранта) субъектом малого и среднего предпринимательства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление субсидии
субъектам малого и среднего
предпринимательства города Когалыма"

	от
	наименование / ФИО получателя субсидии
	адрес получателя субсидии
	телефон/электронный адрес

Заявление
на получение субсидии (гранта) субъектом малого и среднего предпринимательства

Прошу предоставить субсидию по следующему подмероприятию:

	1. Мероприятие "Региональный проект "Расширение доступа субъектов малого и среднего предпринимательства к финансовой поддержке, в том числе к льготному финансированию".
	Возмещение части затрат на аренду нежилых помещений;
	Возмещение части затрат по предоставленным консалтинговым услугам;
	Возмещение части затрат, связанных с созданием и (или) развитием центров (групп) времяпрепровождения детей, в том числе групп кратковременного пребывания детей и дошкольных образовательных центров;
	Возмещение затрат на реализацию программ по энергосбережению, включая затраты на приобретение и внедрение инновационных технологий, оборудования и материалов, проведение на объектах энергетических обследований;
	Возмещение части затрат по приобретению оборудования (основных средств) и лицензионных программных продуктов:
	Возмещение части затрат, связанных с прохождением курсов повышения квалификации.
	Финансовая поддержка начинающих предпринимателей, в виде возмещения части затрат, с вязанных с началом предпринимательской деятельности.
	2. Мероприятие "Финансовая поддержка субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих социально - значимые виды деятельности, определенные муниципальным образованием город Когалым и деятельность в социальной сфере".

Возмещение части затрат, связанных с оплатой жилищно-коммунальных услуг по нежилым помещениям, используемым в целях осуществления предпринимательской деятельности.

Возмещение части затрат на аренду нежилых помещений за счет средств бюджета города Когалыма.

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________________________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _______________________________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: ________ _______________ года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:____________________________________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт _______________ улица _________________________ дом_____________, кв. _________	Населенный пункт _______________ улица _________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) _________________________ в банке ___________________________ к/с _____________________________ БИК _____________________________
4. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ____________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Средняя заработная плата работников, рублей
8. Применяемый налоговый режим
9. Опись документов прилагается на отдельном листе

10. Ответ на заявление на предоставление субсидии прошу:

	направить на почтовый адрес;
	направить на адрес электронной почты;
	выдать нарочно.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласие Субъекта и лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по Договору (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах), на осуществление Главным распорядителем бюджетных средств, Контрольно-счетной палаты города Когалыма, проверок соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня Главным распорядителем бюджетных средств, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, решение о предоставлении субсидии по тем же основаниям, на те же цели не принималось.

Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства и не имею ограничений на осуществление хозяйственной деятельности.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, на дату обращения.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет Главного распорядителя бюджетных средств, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными муниципальными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом Главного распорядителя бюджетных средств.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель _______________________ _____________

                                                             (Ф.И.О. )                     (подпись)

Дата ____ _______________ 20__ года