Приложение 2. Заявление на получение гранта в форме субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление субсидии
субъектам малого и среднего
предпринимательства города Когалыма"

	от
	наименование / ФИО получателя грантовой поддержки
	адрес получателя грантовой поддержки
	телефон/электронный адрес

Заявление
на получение гранта в форме субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

Прошу предоставить грант в форме субсидии по следующему мероприятию:

	Мероприятие "Грантовая поддержка на развитие молодежного предпринимательства".
	Мероприятие "Грантовая поддержка на развитие предпринимательства".

Мероприятие "Грантовая поддержка социального предпринимательства".

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ______________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________________________________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ______________________________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "______" _______________ года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:___________________________________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт _______________ улица _________________________ дом_____________, кв. _________	Населенный пункт _______________ улица _________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) _________________________ в банке _______________________ к/с _____________________________ БИК ___________________________
4. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): __________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Средняя заработная плата работников, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Опись документов прилагается на отдельном листе

С условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласие Субъекта и лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по Договору (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах), на осуществление Главным распорядителем бюджетных средств, Контрольно-счетной палаты города Когалыма, проверок соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, Главным распорядителем бюджетных средств, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, решение о предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям, на те же цели не принималось.

Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства и не имею ограничений на осуществление хозяйственной деятельности.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, на дату обращения.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет Главного распорядителя бюджетных средств, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными муниципальными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом Главного распорядителя бюджетных средств.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель ________________________ ____________

                                                                     (Ф.И.О.)                (подпись)

Дата ____ _______________ 20__ года