Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-275-04

                                            Главному архитектору города -

                                              директору Департамента

                                         архитектуры и градостроительства

                                              города Ростова-на-Дону

                                Заявление

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

            ________________________________________________

           (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Я, _____________________________________________________________________,

         (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

ИНН ______________________, ОГРНИП _____________________________________,

                  (для индивидуальных предпринимателей)

паспорт: серия ______________ N ______________код подразделения_________,

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________года __________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу ______________________________________,

          (полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон _______________, адрес электронной почты_____________,

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной________________________

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) нотариуса, округ)

______________________ "___" ____________года N в реестре_______________,

по иным основаниям ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

от имени _______________________________________________________________,

           (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

зарегистрированный (ая) по адресу ______________________________________,

       (полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

паспорт: серия __________ N________________ код подразделения____________

________________________________________________________________________,

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

ИНН__________________________________________, ОГРНИП ___________________

                        (для индивидуальных предпринимателей)

выдан "___" ___________ года ___________________________________________.

                          (когда и кем выдан)

Прошу  Вас  выдать   разрешение   на   ввод   объекта   в   эксплуатацию:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается  наименование  объекта  в  соответствии  с    разрешением на

строительство, его кадастровый номер в случае, если выдано разрешение  на

реконструкцию объекта капитального строительства)

строительство (реконструкция) которого осуществлялось  в   соответствии с

разрешением на строительство N ______________ от  ______________________,

на  земельном  участке  (кадастровом  квартале)  с  кадастровым   номером

_____________________,      площадью       ,       расположенном       по

адресу:_________________________________________________________________.

расположенном по адресу:________________________________________________.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив  необходимого

пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа  при  личном  обращении  по  месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на

обработку  персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы  направляются  в  адрес  ДАиГ  почтовым

отправлением с описью вложения.

Заявитель:___________________________________________________ ___________

           (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)    (подпись)

                 заявителя (представителя заявителя))

"____" _______________20____ года

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко