Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты

Приложение 1

к Порядку предоставления

ежемесячных выплат

главе города Барнаула,

депутату городской Думы,

выборному должностному лицу

местного самоуправления,

осуществлявшим полномочия

на постоянной основе,

при прекращении их полномочий

                                       Главе города Барнаула

                                       _____________________________

                                                  Ф.И.О.

                                       от __________________________

                                       _____________________________

                                         (Ф.И.О. лица, замещавшего

                                          должность выборного лица

                                          местного самоуправления)

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты

Прошу назначить мне как лицу, замещавшему должность выборного лица

местного самоуправления, ежемесячную выплату в размере, не

превышающем денежного содержания (с учетом индексации), ранее

выплачиваемого мне по замещавшейся должности _______________________

____________________________________________________________________

                    (наименование должности)

со дня прекращения моих полномочий с "___" _______________ 20____ г.

до устройства на новое место работы, но не более одного года со дня

прекращения полномочий.

Обязуюсь в случаях трудоустройства, признания безработным в течение

5 рабочих дней с момента возникновения данных обстоятельств

представить в Барнаульскую городскую Думу соответствующие документы.

 Причитающиеся мне суммы прошу перечислять на счет, открытый в

банке, ином финансово-кредитном учреждении,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование банка, иного финансово-кредитного учреждения)

по следующим реквизитам:______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Приложения:

1. Копия паспорта;

2. Копия трудовой книжки.

____________________         _______________________________________

       (дата)                            (подпись лица,

                                     замещавшего должность

                             выборного лица местного самоуправления)