Приложение. Акт обследования помещения

Приложение
к Регламенту Об утверждении
административного регламента по
предоставлению муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для
проживания, многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или
реконструкции, садового дома жилым
домом и жилого дома садовым домом"

АКТ
обследования помещения

N
			(дата)

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

	,
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя
	(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии
	(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов
(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

(реквизиты заявителя: ф. и. о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

	.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

	.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

	.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

	.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

	.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

	.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

(подпись)		(ф. и. о.)

Члены межведомственной комиссии

(подпись)		(ф. и. о.)

(подпись)		(ф. и. о.)

(подпись)		(ф. и. о.)

(подпись)		(ф. и. о.)