Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
реконструкцию объектов капитального
строительства на территории
Сусуманского городского округа"

Форма

                            Кому: ________________________________

                                       (уполномоченный орган)

                            От кого:

                            ______________________________________

                                (наименование юридического лица -

                            застройщика, планирующего осуществлять

                                  строительство, реконструкцию)

                            _______________________________________

                               ИНН; юридический и почтовый адреса;

                            _______________________________________

                                 Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                       банковские реквизиты

                            _______________________________________

                              (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию)

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию ____________

                                              (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

На земельном участке по адресу: ___________________________________

___________________________________________________________________

                (город, район, улица, номер участка)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

______________ сроком на _____________________ месяца(ев).

Строительство  (реконструкция)  будет осуществляться  на  основании

___________________________________ от "__" ______ г. N ___________

                        (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено ____________________________

                                         (наименование документа)

___________________________________________________________________

_________________________ от "___"___________ г. N _____

Проектная документация на строительство объекта разработана _______

___________________________________________________________________

     (наименование проектной организации, ИНН, юридический

___________________________________________________________________

                        и почтовый  адреса,

ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты ____________

___________________________________________________________________

              (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________

___________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от  "____"_______________ г. N ______________,  и   согласована   в

установленном порядке с заинтересованными организациями и  органами

архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы   получено за

N ______ от "___"______________ г.

- схема планировочной организации  земельного участка   согласована

______________________________ за N ______ от "___"_____________ г.

  (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена __________________________

________________________ за N ______ от "___"___________________ г.

    Дополнительно   информируем:     Финансирование   строительства

(реконструкции) застройщиком будет осуществляться _________________

___________________________________________________________________

                (банковские реквизиты и номер счета)

___________________________________________________________________

   Работы будут производиться подрядным (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___"___________20_____ г. N __________

___________________________________________________________________

                  (наименование организации, ИНН,

___________________________________________________________________

 юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

___________________________________________________________________

     банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ___________

___________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

___________________________________________________________________

от "____"_______________ г. N ________________

Производителем работ приказом N ______ от "____"________________ г.

назначен __________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _____________________ специальное образование и стаж работы

           (высшее, среднее)

в строительстве __________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором N ______ от "____"

________ г. будет осуществляться __________________________________

                                  (наименование организации, ИНН,

___________________________________________________________________

                   юридический и  почтовый адреса,

ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты ____________

___________________________________________________________________

                (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право   выполнения    функций   заказчика (застройщика)  закреплено

___________________________________________________________________

       (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____________ от "____"___________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с  приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в __________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

___________________________________________________________________

________________________    ___________   _________________________

       (должность)           (подпись)            (Ф.И.О.)

N ____________ от "___"______________20__ г.

М.П.