Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Углегорского городского округа
от 15.01.2020 N 26

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

                               В Комитет по управлению муниципальной

                                         собственностью Углегорского

                                                   городского округа

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                               фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                                      (наименование,

                                       организационно-правовая форма

                            и сведения о государственной регистрации

                                    в ЕГРЮЛ) заявителя, фамилия, имя

                              и (при наличии) отчество представителя

                                    заявителя и реквизиты документа,

                                      подтверждающего его полномочия

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                 место жительства (место нахождения)

                           _________________________________________

                            почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                                      номер телефона

                           _________________________________________

                                             наименование документа,

                                            удостоверяющего личность

                           серия ____________ N ____________________

                           _________________________________________

                             наименование органа, выдавшего документ

                           "_____" ____________________ _________ г.

                                               дата выдачи документа

                           ИНН _____________________________________

                           ОГРН ____________________________________

Заявление

Реквизиты запрашиваемого архивного документа, подтверждающего  право

на владение землей ____________________. Адрес земельного участка, в

отношении которого запрашивается архивный документ ________________.

Цель использования земельного участка _____________________________.

Кадастровый номер земельного участка ______________________________.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" комитет по управлению муниципальной собственностью Углегорского городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде*.

                                       _____________________________

                                        личная подпись заявителя*

                                       "___" _____________ ______ г.

                                              дата подачи запроса

_____________________________

* В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).