Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 22.01.2020 N 25

Приложение
к Положению о порядке
и условиях предоставления
единовременной выплаты в
связи с рождением (усыновлением)
первого ребенка

Форма

Руководителю подразделения РГУ

"Центр соцподдержки населения"

по ____________________ району

___________________________

(ФИО руководителя)

Заявление
о назначении единовременной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)

проживающий(ая) (пребывающий(ая)) по адресу: ______________________

____________________________________________________________________ _______

(почтовый индекс, регион, район, город, населенный пункт,

____________________________________________________________________ _______,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

номер телефона (при наличии)______________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

____________________________________________________________________ ________________

прошу назначить единовременную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка ___________________________________________

________________________________________________________________.

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка,

дату рождения, усыновления, гражданство)

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка, опекуне (попечителе) или приемном родителе:

1. _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

2. Адрес места жительства (пребывания): _______________________

________________________________________________________________ (почтовый индекс, регион, район, город, населенный пункт,

____________________________________________________________________ _______

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

3. Номер телефона (при наличии) ______________________________

4. СНИЛС (при наличии): ____________________________________

Информация о переездах в пределах Республики Бурятия и Российской Федерации после 31 декабря 2018 года __________________________

________________________________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю, что единовременная выплата на ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого обращаюсь, в другом муниципальном образовании в Республике Бурятия, субъекте Российской Федерации (указать - не назначалась и не выплачивалась (назначалась и выплачивалась))__________________________________________.

Представлены документы (сведения):

NN п/п	Наименование документа	Отметка о представлении
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации (при обращении матери (усыновительницы) или отца (усыновителя) первого ребенка)
2.	Документ, удостоверяющий личность опекуна (попечителя) или приемного родителя первого ребенка (при обращении опекуна (попечителя) или приемного родителя первого ребенка)
3.	Свидетельство о рождении первого ребенка или справка о рождении ребенка, выданная органами записи актов гражданского состояния
5.	Документы, подтверждающие совместное проживание
6.	Другие документы

Прошу назначенную мне единовременную выплату перечислять на счет N ________________________________________ в кредитной организации ____________________________________________________________________.

(наименование и N банка, филиала)

Уведомления о принимаемых решениях в ходе предоставления мне права на единовременную выплату прошу направлять путем направления по: почтовому адресу ______________________________________________

адресу электронной почты ______________________________

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении, а также информированность об ответственности за достоверность представленных сведений подтверждаю подписью.

Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

Суммы единовременной выплаты, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты единовременной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка), обязуюсь возместить в полном объеме.

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных в целях назначения единовременной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя ___________

Дата приема документов	Регистрационный номер	ФИО специалиста	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

(выдается заявителю)

Заявление гр. ______________ и документы в количестве ______ шт. принял.

Дата приема документов	Регистрационный номер	ФИО специалиста	Подпись специалиста