Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 22.01.2020 N 25

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях
предоставления регионального
материнского (семейного) капитала
в связи с рождением (усыновлением)
второго ребенка

Форма

Руководителю подразделения РГУ

"Центр соцподдержки населения"

по ____________________ району

_______________________________

(ФИО руководителя)

Заявление
о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя или его представителя)

Адрес места жительства ___________________________________________

(почтовый адрес места жительства,

_________________________________________________________________

или фактического проживания)

Номер телефона (при наличии)________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _______________________________________________________.

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)) (для родителей (усыновителей):

NN п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне справку о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка)

Региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка ранее (не выдавался, выдавался - указать нужное) ________________________________________________________.

Родительских прав в отношении ребенка (детей) (не лишалась/не лишался, лишалась/лишался) - указать нужное) _______________________.

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении ребенка (детей) (не совершала (не совершал), - указать нужное) ____________________________________________________.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

О принятом решении прошу сообщить путем направления по почтовому адресу, по адресу электронной почты (указать):__________________.

Дата заполнения ______________ Подпись заявителя _______________

Дата приема документов	Регистрационный номер	ФИО специалиста	Подпись специалиста