Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 22.01.2020 N 25

Приложение
к Положению
о порядке направления
регионального материнского
(семейного) капитала в связи
с рождением (усыновлением)
второго ребенка на улучшение
жилищных условий

Форма

Руководителю подразделения РГУ

"Центр соцподдержки населения"

по ____________________ району

_______________________________

(ФИО руководителя)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала

1. ________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________ ______

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ___________________________________________________________

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)____________________

____________________________________________________________________ ______

4. Справка на региональный материнский (семейный) капитал

____________________________________________________________________ ______

(N, дата выдачи)

5. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства ___________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

фактического проживания, контактный телефон)

7. Сведения о представителе ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

фактического проживания, контактный телефон)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя _________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий ______________________________

(указать вид расходов)

в размере __________ руб. __________ коп.

(сумма прописью)

б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:_____________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере __________ руб. __________ коп.

____________________________________________________________________ _______

(сумма прописью)

в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов в размере ___________ руб. ___________ коп.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(сумма прописью)

Настоящим заявлением подтверждаю:

Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ______________________________________________

________________________________________________________________.

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ________________________

________________________________________________________________.

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

Решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ___________________________________________

________________________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

Решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ________________________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

Решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки _______________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

Уведомление об удовлетворении или отказе в удовлетворении заявления прошу направить путем направления по почтовому адресу/по адресу электронной почты (нужное подчеркнуть)____________________________.

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала, предупреждена (предупрежден)______________________________________________

(подпись заявителя)

Дата заполнения ________ Подпись заявителя ____________

Дата приема документов	Регистрационный номер	ФИО специалиста	Подпись специалиста