Приложение 3

Приложение 13
к Порядку

(Форма)

                                     _____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа)

                                     от гражданина (гражданки)___________,

                                                  (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего (проживающей) по адресу:

                                     _____________________________________

                                     тел._________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить мне ______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

паспорт _______________________, выданный ________________________________

            (серия, номер)                          (кем, когда)

______________________________________________ "___"__________ _____ года,

Социальную выплату в размере 150 тысяч, рублей

     С требованиями  и  условиями  предоставления  социальной   выплаты  в

размере   150 тыс. рублей  в  рамках  реализации  мероприятия   ознакомлен

(ознакомлена) и обязуюсь их выполнять.

     Подтверждаю,  что  ранее  не   получал(а)   социальную     выплату  в

соответствии с разделом 2 Положения.

     Совершеннолетние члены семьи (с указанием степени родства:

1) _______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

2) _______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

3) _______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Несовершеннолетние члены семьи:

1) __________________________________________________ ____________________

             (фамилия, имя, отчество)                    (дата рождения)

2) __________________________________________________ ____________________

             (фамилия, имя, отчество)                    (дата рождения)

3) __________________________________________________ ____________________

             (фамилия, имя, отчество)                    (дата рождения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

2) _______________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

3) _______________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

4) _______________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

5) _______________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

6) _______________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

7) _______________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

8) _______________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

9) _______________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

10) ______________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

____________________________________ _________ ___________________________

    (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись)    (расшифровка подписи)

     Заявление  и  прилагаемые к нему согласно перечню  документы  приняты

"___"__________ 20 года.

__________________________________________________________________________

  (должность лица, принявшего заявление)  (подпись)  (расшифровка подписи)