Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и предоставление ежемесячной
денежной выплаты при рождении третьего ребенка
или последующих детей до достижения
ребенком возраста трех лет"

                                 В Управление социальной защиты населения

                                                Администрации г. Обнинска

                                 Согласие

                  на обработку персональных данных

     В соответствии с    требованиями   Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

     проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

паспорт__________________, выданный "___" _________ _____ года, _________

_________________________________________________________________ в целях

предоставления мне ежемесячной денежной выплаты  при  рождении   третьего

ребенка или последующих детей до достижения ребенком  возраста  трех  лет

(далее - ежемесячная      денежная     выплата)   даю   УСЗН г. Обнинска,

расположенному по адресу г. Обнинск, ул. Курчатова, д. 26в,  согласие  на

автоматизированную и без использования  средств  автоматизации  обработку

(сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,   уточнение

(обновление,    изменение),     извлечение,    использование,    передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,   блокирование,

удаление и уничтожение моих  персональных  данных, а  также  персональных

данных моих несовершеннолетних детей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указанных в документах, для предоставления ежемесячной денежной выплаты и

перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию либо

через предприятие федеральной почтовой связи.

     Данное согласие действует на период  предоставления мне  ежемесячной

денежной выплаты ____________________________________, а в части хранения

персональных данных в течение  пяти   лет   после   прекращения   выплаты

ежемесячной денежной выплаты.

     Согласие на обработку персональных данных может быть мною отозвано в

любой момент письменным заявлением.

_____________________/ _________________ "______" _____________ 20____ г.

(подпись заявителя)      (фамилия)                    (дата)