Приложение N 1. Заявление о назначении и ежемесячной денежной выплате при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и предоставление ежемесячной
денежной выплаты при рождении третьего ребенка
или последующих детей до достижения
ребенком возраста трех лет"

                                 В Управление социальной защиты населения

                                                Администрации г. Обнинска

               Заявление о назначении и ежемесячной денежной

       выплате при рождении третьего ребенка или последующих детей

                до достижения ребенком возраста трех лет

Я,_______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений, в соответствии

                   с документом, удостоверяющим личность)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи
паспорт

СНИЛС (поле, необязательное для заполнения) ____________________________.

     Сведения о месте жительства, месте пребывания: _____________________

                                                     (почтовый индекс,

                                                    наименование региона)

________________________________________________________________________,

________________________________________________ тел.: __________________

    (района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                           корпуса, квартиры)

     Прошу назначить мне в соответствии  с Законом Калужской  области  от

29.06.2012 N 301-ОЗ "О ежемесячной денежной выплате при рождении третьего

ребенка или последующих детей до достижения ребенком  возраста  трех лет"

(далее - ежемесячная денежная выплата)  ежемесячную  денежную  выплату  в

связи с рождением ребенка (детей):

1._______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес места прописки	Занятость (работает, не работает, учащийся, пенсионер и пр.)

     Для назначения ежемесячной денежной выплаты мною  были  представлены

справки о доходах членов моей семьи за период с_______________ 20__ г. по

______________ 20__ г.:

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников МВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

     Прошу исключить из общей суммы   дохода   моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме:__________ руб., удерживаемые в пользу__________________

________________________________________________________________________.

     Об ответственности   за   достоверность    представленных  сведений,

указанных в заявлении  о   назначении   ежемесячной   денежной   выплаты,

предупреждена (предупрежден) ____________________________________________

                                    (подпись заявителя)

     Прошу выплачивать ежемесячную  денежную  выплату  через  организацию

(нужное указать):

     - организацию федеральной почтовой связи____________________________

                                             (наименование организации

                                            федеральной почтовой связи)

     - на лицевой счет, открытый в кредитной организации:

     наименование банка _________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН банка_______________________________ КПП банка _________________

     N лицевого счета __________________________________________________.

     Мне известно о необходимости  ежегодного   представления  справок  о

доходах всех членов моей семьи для продления выплаты ежемесячной денежной

выплаты.

     Обязуюсь сообщить в трехмесячный срок об   изменении  дохода  семьи,

дающего право на получение пособия.

     Обязуюсь извещать уполномоченный орган, назначающий и  выплачивающий

ежемесячную денежную  выплату,  о   наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты, не позднее чем в месячный срок с момента наступления

указанных обстоятельств.

"____" ___________________ 201____ года          ________________________

         (дата)                                     (подпись заявителя)

"____" ___________________ 201____ года          ________________________

         (дата)                                    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста