Приложение N 2. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение в список детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились
к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые
подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного
жилищного фонда по договорам найма специализированных
жилых помещений"

                          В Администрацию г. Заречного Пензенской области

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                                   муниципального образования)

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            тел. ________________________________________

     Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся

  без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот

  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет,

         которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: _______________________________,

                                            (указывается при наличии)

Являюсь:

/---\ законным представителем  ребенка-сироты  или  ребенка,  оставшегося

|   |без попечения родителей,

\---/

/---\ законным   представителем   недееспособного    или    ограниченного

|   |в дееспособности лица  из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся

\---/без  попечения  родителей,  лица,  которое  относилось  к  категории

     детей-сирот  и   детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц

     из числа детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения  родителей,

     и достигло возраста 23 лет,

/---\ ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения  родителей,

|   |приобретшим полную  дееспособность  до  достижения  совершеннолетия,

\---/на основании:

________________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности

                   до достижения возраста 18 лет)

/---\ лицом из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

|   |родителей,

\---/

/---\ лицом,  которое  относилось  к  категории   детей-сирот   и  детей,

|   |оставшихся   без  попечения  родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот

\---/и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста  23

     лет,

прошу включить в список детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, лиц, которые  относились  к  категории  детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц из  числа  детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23  лет,  которые

подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

                   (число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

место проживания _______________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

________________________________________________________________________,

/---\ в  связи   с   тем,  что  ребенок-сирота  или  ребенок,  оставшийся

|   |без  попечения  родителей,  лицо  из  числа  детей-сирот  и   детей,

\---/оставшихся без попечения родителей, не является  нанимателем  жилого

     помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя

     жилого помещения по договору социального  найма,  или  собственником

     жилого помещения,

/---\ в  связи  с  тем,  что  ребенок-сирота   или   ребенок,  оставшийся

|   |без  попечения  родителей,   лицо  из  числа  детей-сирот  и  детей,

\---/оставшихся без  попечения  родителей,  является  нанимателем  жилого

     помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя

     жилого помещения по договору социального  найма,  или  собственником

     жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении

     признано невозможным,

_________________________________________________________________________

 (реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право

                          собственности)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование органа, принявшего решение о признании невозможности

   проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа

о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

Жилое помещение специализированного жилищного  фонда  по  договору  найма

специализированных жилых помещений предпочтительно  предоставить  в  году

_________________________________________________________________________

(указывается при наличии заявления в письменной форме  от  лиц  из  числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении

им жилого помещения по  окончании  срока   пребывания  в  образовательных

организациях, организациях социального обслуживания, учреждениях  системы

здравоохранения и иных учреждениях, создаваемых в  установленном  законом

порядке для детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,

а   также  по   завершении   получения   профессионального   образования,

либо окончании прохождения военной  службы  по  призыву,  либо  окончании

отбывания       наказания       в       исправительных       учреждениях)

в ______________________________________________________________________.

       (указать муниципальное образование, на территории которого

       предпочтительно предоставление жилого помещения, в случае,

   если законом субъекта Российской Федерации установлено такое право)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо

искаженных сведений.

________________ _______________________________ ____________________

    (подпись)         (расшифровка подписи)           (дата)