Приложение N 3. Заявление об установлении факта невозможности проживания в жилом помещении

приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение в список детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились
к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые
подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного
жилищного фонда по договорам найма специализированных
жилых помещений"

                          В Администрацию г. Заречного Пензенской области

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                                   муниципального образования)

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            тел. ________________________________________

                              Заявление

     Прошу установить факт невозможности  проживания  в  жилом  помещении

по адресу: _____________________________________________________________,

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается причина(ы) невозможности проживания, предусмотренная(ые)

     пунктом 4 статьи 8 Федерального закона от 21.12.1996 N 159-ФЗ

   и (или) пунктом 3 статьи 5 Закона Пензенской области от 12.09.2006

                          N 1098-ЗПО)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

и т.д.

     Прошу все уведомления направлять:

     - по адресу: _______________________________________________________

     - на адрес электронной почты: ______________________________________

________________ _______________________________ ____________________

    (подпись)         (расшифровка подписи)           (дата)