Приложение N 2. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров Магаданской области

Приложение N 2
к Положению о резерве
управленческих кадров
Магаданской области

Форма

Анкета
кандидата в резерв управленческих кадров Магаданской области

 /------------\

 |            |

 |            |

 |            |

 |            |

 |            |   1. Фамилия _____________________________

 |      ФОТО  |   Имя ____________________________________

 |            |   Отчество _______________________________

 \------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Занимаемая должность и место работы, стаж работы в должности (лет), стаж государственной гражданской (муниципальной, военной, правоохранительной) службы
5. С какого года проживаете в Магаданской области?
6. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
7. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
8. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
9. Дополнительное профессиональное образование: курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, семинары (год участия, вид)
10. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
11. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
12. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)
13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
14. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

15. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать  организации так,

как  они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать с

указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

16. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе  бывшие.  Если  родственники  изменяли

фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию,

имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

18. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж  (жена), в  том  числе  бывшие,  постоянно  проживающие за

границей и (или) оформляющие документы   для  выезда  на  постоянное

место жительства в другое государство

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

19. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

20. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

21. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (домашний, рабочий, e-mail) _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

22. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

23. Наличие заграничного паспорта __________________________________

____________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________.

24. Номер     страхового  свидетельства  обязательного   пенсионного

страхования (если имеется) _________________________________________

___________________________________________________________________.

25. ИНН (если имеется) _____________________________________________

___________________________________________________________________.

26. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

27. Принимаете ли Вы участие в деятельности коммерческих организаций

на платной основе; владеете ли  ценными  бумагами,  акциями,  долями

участия в  уставных  капиталах  организации  (информацию  необходимо

представить на дату заполнения анкеты)

28. Мне известно, что сообщение о  себе  в  анкете  заведомо  ложных

сведений   может   повлечь   отказ   в   зачислении  меня  в  резерв

управленческих кадров Магаданской области. На проведение в отношении

меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

29. Я, _____________________________, даю согласие на тестирование и

использование  моих  персональных  данных,  указанных в  анкете, для

формирования базы данных лиц,  включенных  в  резерв  управленческих

кадров Магаданской области.

"___" ______________ 20____ г.     Подпись ______________

М.П.