Приложение 4. Форма заявления о возмещении расходов, связанных со служебной поездкой

Приложение 4
к распоряжению
Председателя
Тюменской областной Думы
от 27.12.2019 N 69-рк

                             Форма заявления

          о возмещении расходов, связанных со служебной поездкой

	Руководителю
	(Должность)
	(Фамилия И.О.)
	(Фамилия И.О.)
	(Должность)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ *

     В связи со служебной поездкой в ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (Наименование организации, местонахождение, цель поездки)

прошу  возместить  расходы,  произведенные  из  личных  средств, согласно

авансовому отчету от "__" _______20___ г. в сумме _________ руб.____ коп.

_________________________________________________________________________

                    (Сумма прописью с заглавной буквы)

Сумму перевести на счет N _______________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

БИК банка __________________________ ИНН/КПП банка ______________________

                                       __________________________________

                                       (Дата и подпись подотчетного лица)

ВЫДАТЬ ___________________________________________________руб. _____ коп.

Руководитель                                ______________ (Фамилия И.О.)

                                               (Подпись)

Начальник отдела бухгалтерского учета и отчетности

                                              ____________ (Фамилия И.О.)

                                               (Подпись)

_________________________________________________________________________

     Авансовый отчет от "___" _________20____ г. N ______ и прилагаемые к

нему документы проверил:

Отдел бухгалтерского учета и отчетности     ______________ (Фамилия И.О.)

                                              (Подпись)

"____" ______________20___г.

     *    Заявление   заполняется  депутатом  Тюменской  областной  Думы,

осуществляющим свои полномочия без отрыва от основной деятельности.