Приложение. Заявление о доступе к Единой государственной автоматизированной информационной системе с целью возврата остатков алкогольной и спиртосодержащей продукции поставщику

Приложение
к Порядку предоставления
доступа к Единой государственной
автоматизированной информационной
системе с целью возврата остатков
алкогольной и спиртосодержащей
продукции поставщику

	В министерство сельского хозяйства, торговли, пищевой и перерабатывающей промышленности Оренбургской области
(дата/номер)

Заявление

В связи с аннулированием лицензии/прекращением действия лицензий (нужное подчеркнуть) просим Вас предоставить доступ к Единой государственной автоматизированной информационной системе с целью возврата остатков алкогольной и спиртосодержащей продукции поставщику.

Сведения об организации:

Организация: _________________________________________________

_____________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН ________________________________________________________

Место нахождения организации (юридический адрес) ______________

_____________________________________________________________

Место нахождения обособленного(ых) подразделения(й) организации, осуществляющего(их) лицензируемый вид деятельности

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________

Лицензируемый вид деятельности, который организация осуществляла

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Вид продукции _______________________________________________

_____________________________________________________________

Приложение: копия лицензии

Руководитель организации	Фамилия, И.О.
М.П. (при наличии печати)