Приложение N 14. Заявление субъекта персональных данных об отказе предоставить министерству труда и социальной защиты Калужской области свои персональные данные

Приложение N 14
к Правилам обработки
персональных данных в
министерстве труда и
социальной защиты
Калужской области

                             Заявление

   субъекта персональных данных об отказе предоставить Министерству

 труда и социальной защиты Калужской области свои персональные данные

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

_______________________________ серия _____ N ________ выдан ____________

         (вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                   (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

отказываюсь   предоставить   Министерству   труда  и  социальной   защиты

Калужской области следующие персональные данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать категории персональных данных)

для целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать цели обработки персональных данных)

     Мне  разъяснены  юридические  последствия  отказа  предоставить свои

персональные  данные,  претензий в связи с их наступлением к Министерству

труда и социальной защиты Калужской области не имею.

"___" ___________ 20___ г. ______________ _______________________________

                             (подпись)      (расшифровка подписи)