Приложение N 1. Согласие субъекта персональных данных на получение его персональных данных у третьей стороны

Приложение N 1
к Правилам обработки
персональных данных в
министерстве труда и
социальной защиты
Калужской области

                               Согласие

    субъекта персональных данных на получение его персональных данных

                           у третьей стороны

Я, _____________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О.)

_________________________________ серия ___ N _____ выдан _______________

           (вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                          (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим  даю  свое  согласие  на  обработку  в  министерстве  труда   и

социальной  защиты Калужской  области  (г. Калуга, ул. Пролетарская, 111)

моих персональных данных и получение их у следующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я действую своей волей и в

своих интересах.

Согласие дается мною для целей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (перечень персональных данных)

     Настоящее   согласие  предоставляется  на  осуществление  (из  числа

предусмотренных    действующим    законодательством    действий:    сбор,

систематизация,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение) в отношении

моих персональных данных следующих действий, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное перечислить)

путем  смешанной  обработки  персональных данных с использованием средств

автоматизации и без их использования.

     В    случае  неправомерного  использования  оператором  персональных

данных   предоставленных  мной  персональных  данных  настоящее  согласие

отзывается  путем  подачи  мной  письменного  заявления  министру труда и

социальной защиты Калужской области.

     Данное  согласие  действует  с  "___" ____________ _____ г. по "___"

___________ _____ г.

     "___" _____________ 20___ г. _____________ _________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)