Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 21.01.2020 N 16

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

      о предоставлении путевки в организацию отдыха и оздоровления      

         круглосуточного действия или на оплату полной стоимости         

  питания ребенка в детском оздоровительном лагере с дневным пребыванием 

             Руководителю органа социальной защиты населения

-------------------------------------------------------------------------

по ______________________________________________________________________

                                 (город, район)

от ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего по адресу

(указать контактный

телефон)

-------------------------------------------------------------------------

   документ,                                    дата

удостоверяющий   серия             номер       выдачи

   личность      --------------------------------------------------------

                 кем выдан ______________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  предоставить  путевку  моему  ребенку  (детям)  в организацию

отдыха    и    оздоровления  круглосуточного  действия,  оплатить  полную

стоимость питания в детском оздоровительном лагере с дневным пребыванием

                                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (вид детского оздоровительного учреждения: санаторий, загородный лагерь)

на период с ____________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

          Сведения о детях, нуждающихся в отдыхе и оздоровлении          

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения о семье:

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Место работы, учебы	Вид и размер дохода, руб.

К заявлению  1. _________________________________________________________

прилагаю     2. _________________________________________________________

следующие    3. _________________________________________________________

документы    4. _________________________________________________________

     Я    даю    согласие  на  обработку  в  установленном  порядке  моих

персональных  данных,  персональных  данных  моего  ребенка  (детей)  для

предоставления  путёвок  в  организации  отдыха детей и их оздоровления и

оплаты  полной  стоимости  питания  в  детских  оздоровительных лагерях с

дневным пребыванием.

     Достоверность сведений подтверждаю.

                   Дата _____________      Подпись ____________

_________________________________________________________________________

                        Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления ___________ 20__ г.

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ________________

Перечень     1. _________________________________________________________

документов,  2. _________________________________________________________

принятых с   3. _________________________________________________________

заявлением   4. _________________________________________________________

             5. _________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

специалиста, принявшего

заявление                  _________________ Подпись ____________________