Приложение N 2
к Порядку проведения
психофизиологического
исследования, тестирования,
направленного на изучение
морально-этических и
психологических качеств, выявление
потребления без назначения врача
наркотических средств или
психотропных веществ и
злоупотребления алкоголем или
токсическими веществами,
утвержденному приказом ФССП
России от 01.01.2020 N 8
Рекомендуемый образец
ПРОТОКОЛ N ________
_______________
(дата)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________
3. Образование (в каких образовательных организациях обучался) __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Профессия, специальность, должность __________________________________
_________________________________________________________________________
5. Классный чин (при наличии указать специальные звания, присвоенные в
других органах государственной власти)___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Отношение к воинской обязанности ___________ воинское звание _________
отсрочки от призыва на военную службу______________, когда_______________
(да, нет)
на какой срок_______________________, причины ___________________________
7. Семейное положение ____________, профессия супруга (супруги) _________
_________________________________________________________________________
8. Занятия спортом (вид, разряд, достижения: ранг соревнований, занятые
места) __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Любимые занятия в свободное время (хобби) ____________________________
_________________________________________________________________________
10. Любимые произведения художественной литературы (два-три названия)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Любимые писатели, поэты, артисты, художники _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Деятели науки, культуры, общественные деятели, к которым испытываете
наибольшее уважение _____________________________________________________
13. Участие в общественной жизни (например, благотворительность,
волонтерство, посещение или организация культурно-массовых мероприятий)
________________________________________________________________________.
_________________________________________________________________________
14. Основные черты характера (самооценка) _______________________________
_________________________________________________________________________
15. Виды трудовой деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным
(подчеркнуть): а) точные науки; б) техника; в) гуманитарные науки; г)
общественная деятельность; д) другие (указать): _________________________
_________________________________________________________________________
16. Самочувствие в день тестирования ____________________________________
_________________________________________________________________________
17. Место жительства или место пребывания, телефон ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись кандидата ________________________
Проверил _________________________________
18. Данные, полученные в процессе тестирования __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________