Приложение N 1. Заявка на участие в открытом конкурсе на право осуществления перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок автомобильным транспортом на территории Томской области

Приложение N 1
к приказу
Департамента транспорта,
дорожной деятельности и связи
Томской области
от 25.12.2019 N 23-ОД

Форма заявки на участие
в открытом конкурсе на получение
свидетельства об осуществлении перевозок
по межмуниципальному маршруту регулярных
перевозок по нерегулируемым тарифам

В Департамент транспорта, дорожной деятельности

и связи Томской области

Заявка
на участие в открытом конкурсе на право осуществления перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок автомобильным транспортом на территории Томской области

Лот N _____

Изучив условия и порядок проведения открытого конкурса ________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, юридического лица - уполномоченного участника договора простого товарищества, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, индивидуального предпринимателя - уполномоченного участника договора простого товарищества) индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________,

действующий(щее) на основании устава, свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, иное ________,

(указать вид документа)

зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

___________________________________________________________________________

индивидуальный предприниматель)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя:

____________________________________	от ___________________________________
(наименование и реквизиты документа)	(когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

место нахождения: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(юридический и почтовый адрес юридического лица, юридического лица - уполномоченного участника договора простого товарищества, место жительства индивидуального предпринимателя, индивидуального предпринимателя - уполномоченного участника договора простого товарищества)

в лице ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, представитель, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактные телефоны: ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя, участников договора простого товарищества:

	без доверенности
	на основании доверенности _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты доверенности)

количество дорожно-транспортных происшествий, повлекших за собой человеческие жертвы или причинение вреда здоровью граждан и произошедших по вине юридического лица, индивидуального предпринимателя, участников договора простого товарищества или их работников в течение года, предшествующего дате размещения извещения
среднее количество транспортных средств, предусмотренных договорами обязательного страхования гражданской ответственности, действовавшими в течение года, предшествующего дате размещения извещения
государственные регистрационные знаки транспортных средств, предусмотренных договорами обязательного страхования гражданской ответственности, действовавшими в течение года, предшествующего дате размещения извещения

в соответствии с условиями и порядком проведения открытого конкурса извещает о своем желании участвовать в конкурсе на право осуществления перевозок по межмуниципальному(ым) маршруту(ам) регулярных перевозок автомобильным транспортом на территории Томской области, включенному(ым) в состав лота N _____, в соответствии с извещением о проведении открытого конкурса, размещенным на официальном сайте Департамента транспорта, дорожной деятельности и связи Томской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и подтверждает соблюдение установленных нормативными правовыми актами требований по организации и осуществлению перевозок пассажиров и багажа автомобильным транспортом, условий и порядка проведения открытого конкурса, а также свое соответствие требованиям, предъявляемым к участникам открытого конкурса.

_________________________________	___________	_____________________________
(наименование участника конкурса)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Место печати (при наличии)

Дата ___________

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель простого товарищества)	_____________	______________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Место печати (при наличии)