Приложение 3. Акт обследования жилого помещения

Приложение 3
к Порядку

                              Акт N ___

                   обследования жилого помещения

                от_________________________________

                        (дата обследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения: наименование населенного пункта, улицы,

                         номер дома, номер квартиры)

     Комиссия, утвержденная постановлением Администрации города Алушты

Республики Крым от "___" ____________ 20____ года N __________,

в составе:

     Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

     Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________

___________________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________

__________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, адрес заявителя)

принадлежащего заявителю на основании _____________________________________

__________________________________________________________________________,

                   (реквизиты правоустанавливающего документа)

и составила настоящий акт обследования жилого помещения, расположенного по

адресу: ___________________________________________________________________

Краткое описание состояния жилого помещения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение комиссии по результатам обследования жилого помещения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии

Заместитель главы администрации города Алушты Республики Крым

Г.В. Перепелица

Заведующий сектором охраны труда, реализации муниципальных программ по социальной поддержке отдельных категорий граждан

И.Н. Рязанова