Приложение 1. Заявление на предоставление дополнительной меры социальной поддержки на проведение ремонта жилого помещения

Приложение 1
к Порядку

                                        Председателю комиссии

                                        по предоставлению дополнительных мер

                                        социальной поддержки на проведение ремонта

                                        жилых помещений ветеранам Великой

                                        Отечественной войны и членам семей

                                        погибших (умерших) ветеранов Великой

                                        Отечественной войны

                                        от _______________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                гражданина полностью)

                                        __________________________________________

                                         (почтовый индекс, город, населенный пункт,

                                             улица, дом, корпус, квартира,

                                                  номер телефона)

                                        удостоверение о праве на льготы: _________

                                        __________________________________________

                                         (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                                        паспорт: _________________________________

                                          (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                                 Заявление.

     Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки ___________

___________________________________________________________________________

                 (наименование лица установленной категории)

на проведение ремонта жилого помещения, расположенного по адресу: _________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Прошу выплатить мне установленную материальную помощь через кредитное

учреждение (банк): ________________________________________________________

                           (реквизиты банка и номер банковской карты)

     Обязуюсь использовать средства материальной помощи на ремонт жилого

помещения и по окончании ремонта предоставить в комиссию копии документов,

подтверждающих целевое использование денежных средств.

___________________ _____________________________ _________________

    (подпись)                  (ФИО)                      (дата)

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Гражданин (заявитель): ____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество гражданина, полностью)

Дата: "____" ____________ 20___ года; Подпись: _________________________

Законный представитель:

Дата: "____ "____________ 20___ года; Подпись: _________________________

Отметка о регистрации заявления

Заявление и документы гражданина __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество гражданина, полностью)

___________________________________________ принял.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление

---------------------------------------------------------------------------

                                   (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество гражданина, полностью)

___________________________________________ принял.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление

Заместитель главы администрации города Алушты Республики Крым

Г.В. Перепелица

Заведующий сектором охраны труда, реализации муниципальных программ по социальной поддержке отдельных категорий граждан

И.Н. Рязанова