Приложение 5. Способ оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, станциями (отделениями) скорой медицинской помощи

Приложение 5
к Способам оплаты медицинской помощи,
оказываемой гражданам в рамках
Территориальной программы
обязательного медицинского
страхования Республики Татарстан

Способ оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, станциями (отделениями) скорой медицинской помощи

1.1. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за исключением:

- расходов на оплату вызовов скорой медицинской помощи с применением тромболитической терапии;

- расходов, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

1.2. Финансирование скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, по подушевому нормативу финансирования производится с учетом численности застрахованных граждан, относящихся к территории обслуживания станции (отделения) скорой медицинской помощи (далее - подушевой норматив финансирования).

Относящимися к территории обслуживания станции (отделения) скорой медицинской помощи считаются застрахованные граждане:

- прикрепленные к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, территории обслуживания станции (отделения) скорой медицинской помощи на основании данных регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;

- граждане, застрахованные на территории Республики Татарстан, не прикрепленные к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях на территории Республики Татарстан, на основании данных регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц (вне зависимости от зарегистрированного места жительства и/или пребывания).

1.3. Численность обслуживаемого застрахованного населения устанавливается ТФОМС Республики Татарстан в разрезе СМО и медицинских организаций на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных (РС ЕРЗ) по состоянию на 01.01.2019.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, приведен в таблице 1 Приложения 6 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива при оказании скорой медицинской помощи приведены в таблице 2 Приложения 6 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для групп медицинских организаций приведен в таблице 3 Приложения 6 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Распределение медицинских организаций по группам в зависимости от половозрастных коэффициентов дифференциации по структуре прикрепившихся лиц, коэффициентов дифференциации, учитывающих плотность населения Республики Татарстан и средний радиус территории обслуживания, интегрированных коэффициентов дифференциации, применяемых при расчете дифференцированных подушевых нормативов, приведено в таблице 4 Приложения 6 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

1.4. Медицинские организации ежемесячно представляют в страховые медицинские организации по утвержденным в установленном порядке тарифам вызова скорой медицинской помощи следующие реестры счетов:

- за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам, относящимся к территории обслуживания станции (отделения) скорой медицинской помощи (далее - станции (отделения) СМП);

- за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам, относящимся к территории обслуживания других станций (отделений) СМП, участвующих в реализации ТП ОМС РТ.

Указанные реестры формируются и представляется на оплату отдельно от реестра счетов за оказанную скорую медицинскую помощь, финансируемую за вызов.

Тарифы вызова скорой медицинской помощи приведены в таблице 5 Приложения 6 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

1.5. Тарифы видов вызова скорой медицинской помощи подразделяются в зависимости от профиля бригады скорой помощи и результата обращения на:

- "Комплекс услуг по оказанию СМП врачом скорой медицинской помощи выездной общепрофильной бригады СМП";

- "Комплекс услуг по оказанию СМП фельдшером скорой медицинской помощи выездной бригады СМП";

- "Комплекс услуг по оказанию СМП врачом скорой медицинской помощи выездной специализированной бригады СМП";

- "Комплекс услуг, включающий в т.ч. тромболитическую терапию, по оказанию СМП врачом/фельдшером скорой медицинской помощи выездной бригады СМП";

- "Осмотр врачом СМП при оказании скорой медицинской помощи (смерть до приезда бригады СМП)";

- "Осмотр фельдшером (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании сокрой медицинской помощи (смерть до приезда бригады СМП)".

Оплата скорой медицинской помощи с результатом обращения "смерть до приезда бригады СМП" (код результата обращения 411) осуществляется с целями обращения "несчастный случай" (код 44), "внезапное заболевание" (код 45). В реестре счета на оплату СМП указываются медицинские услуги В01.044.001 (осмотр врачом СМП при оказании скорой медицинской помощи) или В01.044.002 (осмотр фельдшером (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи).

При проведении медицинской эвакуации (транспортировки) пациента из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, в другую медицинскую организацию (из одного обособленного структурного подразделения в другое обособленное структурное подразделение медицинской организации - юридического лица) в реестрах счетов необходимо применять вид вызова скорой медицинской помощи "Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинской организации".

Кроме того, к указанному виду вызова скорой медицинской помощи относятся вызовы для транспортировки пациента в целях спасения жизни и сохранения здоровья (женщин в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация с целью транспортировки пациента осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.*

Обслуживание бригадой скорой медицинской помощи на станциях скорой медицинской помощи (или в ее филиалах), являющихся юридическим лицом, пациентов, обратившихся за медицинской помощью непосредственно на станцию скорой помощи, оформляется и подлежит оплате как вызов бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля.

1.6. Оплата скорой медицинской помощи производится страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в пределах планового размера финансового обеспечения по подушевому нормативу финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, отнесенной к определенной группе, по следующему алгоритму.

Плановый размер финансового обеспечения по подушевому нормативу финансирования в месяц определяется по следующей формуле:

, где:

- размер финансового обеспечения i-ой станции (отделения) СМП, в месяц, рублей;

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования станции (отделения) СМП, установленный для группы медицинских организаций, к которой относится i-ая СМП;

- численность застрахованных СМО лиц, обслуживаемых i-ой СМП, человек (устанавливается ТФОМС Республики Татарстан в разрезе СМП и СМО).

1.7. Ежемесячно по принятым к оплате реестрам счетов в разрезе каждой станции (отделения) СМП по соответствующим тарифам вызова скорой медицинской помощи определяется объем средств за фактически оказанную скорую медицинскую помощь застрахованным гражданам:

- не относящимся к территории обслуживания станции (отделения) СМП ();

- относящимся к территории обслуживания станции (отделения) СМП ().

1.8. В целях приведения стоимости принятых к оплате в отчетном месяце реестров счетов за оказанную застрахованным гражданам, относящимся к территории обслуживания i-ой СМП, до установленного для нее размера финансового обеспечения станции (отделения) СМП, рассчитанного по подушевому нормативу финансирования, применяется поправочный коэффициент:

, где:

- поправочный коэффициент к стоимости фактически оказанных вызовов по принятым к оплате реестрам счетов при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам, относящимся к территории обслуживания i-ой станции (отделения) СМП;

- сумма финансовых средств за вызовы к застрахованным гражданам, относящимся к территории обслуживания i-ой станции (отделения) СМП, на территории других станций (отделений) СМП.

1.9. Фактический размер финансового обеспечения по подушевому нормативу финансирования i-ой СМП в месяц определяется по формуле:

, где:

- размер неоплаты или неполной оплаты затрат в i-ой станции (отделении) СМП на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Погрешность округления до целых копеек при применении поправочного коэффициента к позициям реестров счетов по подушевому нормативу финансирования устраняется путем распределения между позициями реестра счета.

1.10. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной станциями (отделениями) скорой помощи при заболеваниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, за вызов скорой медицинской помощи производится:

- в случаях проведения тромболизиса;

- лицам, застрахованным за пределами Республики Татарстан.

В реестрах счетов информация об оказанной скорой медицинской помощи формируется в порядке, изложенном в п. 1.5 настоящего раздела. Указанные реестры формируются и представляются на оплату отдельно от реестра счетов за оказанную скорую медицинскую помощь, финансируемую по подушевому нормативу в порядке, изложенном в пункте 1.6 настоящего раздела.

Тарифы вызова скорой медицинской помощи приведены в таблице 5 Приложения 6 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

* В соответствии с п. 6 статьи 35 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к виду вызова скорой медицинской помощи "Медицинская эвакуация с целью транспортировки пациента" не относится транспортировка пациентов, находящихся на лечении в медицинских организациях, в другую медицинскую организацию, если пациенту не требуется во время транспортировки оказание медицинской помощи, в т.ч. с применением медицинского оборудования. Указанная транспортировка должна производиться санитарным транспортом медицинской организации.