Приложение N 1. Заявление на получение денежных выплат на обеспечение детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся в муниципальных общеобразовательных организациях городского округа "Город Хабаровск", бесплатным проездом на городском и пригородном транспорте (кроме такси)

Приложение N 1
к Порядку проезда
детей сирот, детей, оставшихся без
попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, обучающихся в
муниципальных общеобразовательных
организациях городского округа
"Город Хабаровск", на городском и
пригородном транспорте (кроме такси)

                               Начальнику  управления   образования

                               администрации города Хабаровска

                               _____________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
на получение денежных выплат на обеспечение детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся в муниципальных общеобразовательных организациях городского округа "Город Хабаровск", бесплатным проездом на городском и пригородном транспорте (кроме такси)

Гр. ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

обучающийся ________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

в _________________________________________________________________.

    (наименование муниципальной общеобразовательной организации)

Данные  законных представителей  детей-сирот, детей, оставшихся без

попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без    попечения    родителей,    обучающихся    в    муниципальных

общеобразовательных   организациях    городского   округа    "Город

Хабаровск":

Домашний адрес _____________________________________________________

Телефоны рабочий _______________________ домашний __________________

Данные паспорта: серия _______ номер ________ дата выдачи __________

Кем выдан __________________________________________________________

Прошу назначить выплату  денежных  средств на проезд на городском и

пригородном транспорте _____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

на следующее количество поездок на 20___ год:

Месяц	Количество поездок	Маршрут поездки (городской и пригородный транспорт раздельно)
Итого

Денежные выплаты на проезд  прошу  производить  путем  перечисления

денежных средств на мой лицевой счет, открытый в банке или кредитной

 организации.

Приложение: (перечень  документов согласно пункту 3  подпункта  3.2

Порядка  проезда   детей-сирот,  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения

 родителей,   обучающихся    в муниципальных    общеобразовательных

организациях городского округа "Город Хабаровск").

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Даю согласие на получение,  обработку и  использование персональных

данных в соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  в  целях  получения  денежных  выплат  на

обеспечение  бесплатным   проездом  на   городском   и  пригородном

транспорте (кроме такси).

"____" ____________ 20___ г.

____________________________            "____" ____________ 20___ г.

(подпись заявителя)                     (дата регистрации заявления)