Приложение 1

Приложение 1
к приказу управления
Алтайского края по культуре
и архивному делу
от 28 августа 2012 г. N 405

Форма заявления
на оформление охранного обязательства на объект культурного наследия (памятник истории и культуры)
(лицевая сторона)

                              Начальнику отдела культурного наследия

                              управления Алтайского края по культуре

                                                    и архивному делу

                             _______________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                             _______________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя или наименование

                                        юридического лица)

                                        паспорт (для физических лиц)

                                        Серия _________ N __________

                             _______________________________________

                                                 (кем и когда выдан)

                             место регистрации _____________________

                             юридический адрес, банковские реквизиты

                                                (для юридических лиц

                                  и индивидуальных предпринимателей)

                                    ________________________________

                                          в лице Представителя

                                       (в случае представительства)

                              _____________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

                              действующего на основании_____________

                                            (наименование документа,

                                        подтверждающегося полномочия

                              представителя, с указанием реквизитов)

                              контактный телефон ___________________

заявление.

   Прошу оформить охранное обязательство на помещения, расположенные

по адресу:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________    ____________   _____________________

(наименование должности         (подпись)      (расшифровка подписи)

руководителя организации

- для  юридических лиц)

М.П.

(оборотная сторона заявления)

Приложения:

1. Копия учредительного документа организации-заявителя (устава, положения) на ______л.

2. Копия приказа о назначении руководителя организации или доверенность, выданная лицу, уполномоченному подписывать соответствующие документы от имени организации.

3. Копия свидетельства о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей).

4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (ИНН).

5. Копия паспорта (паспортов) для физических лиц.

- 6. Копия свидетельства государственного (обязательного) пенсионного страхования.

7. Банковские реквизиты для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

8. Копия технического (кадастрового) паспорта объекта.

Дата и номер регистрации заявления

от _________ N _________