Приложение 3

Приложение N 5
к Порядку предоставления субсидий на возмещение
затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам,
привлеченным в российских кредитных организациях

Форма

Отчет
о достижении значения результата предоставления субсидии
по состоянию на __________ 20__ года

Наименование получателя: __________________________________

Периодичность: ____________________________________________

N п/п	Наименование результата	Единица измерения по ОКЕИ		Плановое значение результата	Достигнутое значение результата по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
		наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8

К отчету прилагаются следующие надлежащим образом заверенные копии подтверждающих документов:

1. Отчет по форме "Сведения о застрахованных лицах", утвержденной постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 1 февраля 2016 г. N 83п, по состоянию на третий месяц, следующий за месяцем предоставления субсидии (представляется с отметкой органов пенсионного фонда о принятии отчетности либо с приложением документов о принятии и проверке отчетности в электронном виде, подписанных электронной цифровой подписью).

2. Штатное расписание либо иной документ, содержащий информацию о количестве рабочих мест, по состоянию на третий месяц, следующий за месяцем предоставления субсидии.

      Итоговый отчет представил: ________________________________________

                                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

 ________________________________________________________________________

               должность, доверенность N, телефон, e-mail)

                                      _____________ _____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

      Контактные данные получателя субсидии: ____________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

 ________________________________________________________________________

                         должность, тел., e-mail)

 Получатель субсидии  ____________ ____________ _________________________

                       (должность)  (подпись)     (расшифровка подписи)

                     М.П.

 "___"_________ 20__ г.