Приложение N 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

         на участие в ____________________________________________________________________________

                            (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

         от команды ______________________________________________________________________________

                                           (субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта	__________	/___________________/		Всего в настоящей заявке
М.П.	подпись	расшифровка подписи		Допущено	__________	человек
					(прописью)

Подпись руководителя региональной спортивной федерации _________	________	/___________________/	Подпись врача	_______	/__________________/
М.П.	подпись	расшифровка подписи		подпись	расшифровка подписи

Подпись представителя команды	________	/___________________/		М.П. медицинского учреждения	М.П. врача
	подпись	расшифровка подписи