Приложение. Заявление о проведении технического осмотра

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Административному регламенту предоставления

службой по надзору за техническим состоянием

самоходных машин и других видов техники

Красноярского края государственной услуги

по проведению технического осмотра

самоходных машин и других видов техники

                            В Службу по надзору за техническим состоянием

               самоходных машин и других видов техники Красноярского края

                   от ___________________________________________________

                 (Наименование юридического лица или Ф.И.О. собственника)

                    _____________________________________________________

         (Ф.И.О. представителя собственника действующего по доверенности)

                                Заявление

                       о проведении технического осмотра

Прошу провести технический осмотр _______________________________________

(наименование)

Марка		Цвет
Год выпуска		Паспорт машины
Заводской N		Свид. о регистрации
Двигатель (модель)		Гос. регистр. знак

При проверке технического состояния доверяется присутствовать

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя собственника,

            серия N удостоверения тракториста-машиниста)

Фактическое местонахождение машины на момент проведения технического осмотра,

желаемая дата проведения технического осмотра: __________________________

_________________________________________________________________________

на основании следующих документов:

Вид документа	Подпись государственного инженера-инспектора о проверке указанного документа
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Удостоверение тракториста-машиниста Серия __________ Номер __________
Доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия представителя владельца машины (для представителя владельца машины) N __________ от __________
Иные документы ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон заявителя ____________________________________________

"____" ______________ 20___г. Подпись заявителя ___________________

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в

том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ______________ 20_____г. ________________ ________________________

(подпись)                              (Ф.И.О.)

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении:

Технический осмотр провести __________ 20___ года в ____часов ____ минут

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"___________ 20__ г. ______________ /______________________________/

(подпись)

Заключение по результатам ТО: ___________________________________________

(исправна/не исправна)

Заявителю выдано:

Свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ______ номер ____

Акт технического осмотра: серия ______________ номер ____________________