Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги (для юридического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги "Согласование обязательных
разделов об обеспечении сохранности
объектов культурного наследия в проектах
проведения изыскательских, проектных,
земляных, строительных, мелиоративных,
хозяйственных работ, работ по использованию
лесов, иных работ в границах территории
объекта культурного наследия, включенного
в реестр, проектов обеспечения сохранности
указанных объектов культурного наследия;
разделов об обеспечении сохранности
объекта культурного наследия в проектной
документации, проекта обеспечения
сохранности объекта культурного наследия
при проведении строительных и иных работ
на земельном участке, непосредственно
связанном с земельным участком в границах
территории объекта культурного наследия"

                              В комитет по культуре Ленинградской области

                              от ________________________________________

                                     (полное наименование организации,

                              ___________________________________________

                                             юридический адрес)

                              ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, должность

                              ___________________________________________

                                             руководителя)

                              ___________________________________________

                                      (фактический обратный адрес

                              ___________________________________________

                                        для почтовых отправлений)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                          (контактный телефон)

                                Заявление

                        (для юридического лица)

     Прошу  согласовать разделы  проектной  документации  об  обеспечении

сохранности объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного

наследия или о проведении спасательных археологических полевых работ либо

проекта обеспечения сохранности объекта культурного наследия, выявленного

объекта   культурного   наследия   или  плана   проведения   спасательных

археологических полевых работ при проведении  изыскательских,  проектных,

земляных, строительных,  мелиоративных,  хозяйственных  и  иных  работ  в

границах территории объекта  культурного  наследия,  выявленного  объекта

культурного наследия либо на земельном участке, непосредственно связанном

с земельным участком в границах территории объекта культурного  наследия,

выявленного объекта культурного наследия в отношении:

  (наименование и категория историко-культурного значения объекта

                    культурного наследия)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия

ул.

д.

корп./стр.

     Проектная  документация  на  проведение  изыскательских,  проектных,

земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ

               (наименование проектной документации)

                  (состав проектной документации)

разработана

   (наименование, организационно-правовая форма юридического лица

          (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

     Адрес местонахождения организации:

                   (республика, область, район)

                              (город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации(1)	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон:(включая код города)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  |выдать на руки в Комитете;

|--|

|  |выдать на руки в МФЦ по адресу:_____________________________;

|--|

|  |направить по почте

|--|

|  |направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

\--/

     Приложение:

/-\  Проектная документация на проведение изыскательских,  в 2 экз. на ___л.

| |  земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных  электронный

\-/  и  иных  работ  (далее - земляные  и  иные  работы),  носитель _______

     проводимых в границах территории объекта культурного

     наследия, выявленного объекта  культурного  наследия

     либо на земельном участке, непосредственно связанном

     с земельным участком в границах  территории  объекта

     культурного     наследия,     выявленного    объекта

     культурного наследия

/-\  Раздел   проектной   документации   об   обеспечении  в 2 экз. на ___л.

| |  сохранности объекта культурного наследия, выявленного электронный

\-/  объекта   культурного   наследия  или  о  проведении  носитель _______

     спасательных   археологических  полевых  работ  либо

     проект обеспечения сохранности  объекта  культурного

     наследия, выявленного объекта  культурного  наследия

     или  план  проведения  спасательных  археологических

     полевых работ при проведении земляных и иных работ.

/-\  Положительное    заключение   (акт)  государственной  электронный

| |  историко-культурной   экспертизы   документации   по  носитель _______

\-/  обеспечению сохранности объекта культурного наследия

     (не предоставляется в случае, если  документация  по

     обеспечению сохранности объекта культурного наследия

     не   обосновывает  мер  по  обеспечению  сохранности

     объекта культурного  наследия,  выявленного  объекта

     культурного наследия).

/-\  Документ,     подтверждающий     полномочия    лица,  в 1 экз. на ___л.

| |  подписавшего и (или) представившего заявление.

\-/

     Перечень  документов,  предоставляемых  заявителем  по   собственной

инициативе

/-\  Лицензия на осуществление деятельности по сохранению  в 1 экз. на ___л.

| |  объектов культурного наследия (памятников истории  и

\-/  культуры) народов Российской Федерации наследия.

________________________  ______________       __________________________

________________________  ______________       __________________________

      (должность)            (подпись)   М.П.(2)      (Ф.И.О. полностью)

____ ____________ 20__ г.

_________________

(1) В случае если земляные и иные работы оказывают на объект культурного наследия, выявленный объект культурного наследия воздействие, требующее принятие мер по обеспечению сохранности объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия.

(2) При наличии печати