Приложение N 4. Заявление (юридического лица) о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия"

                           В  комитет по культуре Ленинградской области

                           от _________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                           ____________________________________________

                           ____________________________________________

                                            (паспорт: серия, номер, кем

                           ____________________________________________

                                                         и когда выдан)

                           ____________________________________________

                                            (фактический обратный адрес

                           ____________________________________________

                                              для почтовых отправлений)

                           ____________________________________________

                                                   (контактный телефон)

                             Заявление

                         (юридического лица)

     Прошу  согласовать  проектную  документацию на проведение работ по

сохранению объекта культурного наследия:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия

ул.

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

разработана

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес местонахождения организации:

(республика, область, район)
(город)
ул.			д.		корп./стр.			офис/кв.
Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации		Регистрационный номер
		Дата выдачи
Ответственный представитель:
Контактный телефон (включая код города):		(фамилия, имя, отчество)

   Результат рассмотрения запроса прошу:

/--\

|  | выдать на руки в Комитете;

\--/

/--\

|  |выдать на руки в МФЦ по адресу ___________________________________;

\--/

/--\

|  | направить по почте;

\--/

/--\

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

\--/

   Приложение:

/--\ Проектная документация на проведение работ по    в 2 экз. на __ л.

|  | сохранению объекта культурного наследия          электронный

\--/                                                  носитель ________

/--\ Положительное заключение (акт) государственной   электронный

|  | историко-культурной экспертизы документации по   носитель ________

\--/ обеспечению  сохранности  объекта  культурного

     наследия (не предоставляется  в  случае,  если

     документация    по   обеспечению   сохранности

     объекта культурного наследия  не  обосновывает

     мер   по   обеспечению   сохранности   объекта

     культурного   наследия,   выявленного  объекта

     культурного наследия).

/--\ Документ, подтверждающий полномочия лица,        в 1 экз. на __ л.

|  | подписавшего и(или) представившего заявление.

\--/

     Перечень документов,  предоставляемых  заявителем  по  собственной

инициативе

/--\ Лицензия на осуществление деятельности по        в 1 экз. на __ л.

|  | сохранению объектов культурного  наследия

\--/ (памятников истории и  культуры)  народов

     Российской Федерации наследия.

________________________   ______________________  ____________________

________________________   ______________________  ____________________

            (ФИО)                (подпись)

                                         М.П.(1)

____ __________________ 20___ г.

_____________________

(1) При наличии печати