Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги "Выдача разрешений на проведение
работ по сохранению объектов культурного
наследия регионального значения или
выявленных объектов культурного наследия"

от "___"___________ 201__г. N________

                                                          Руководителю

                                                          органа охраны,

                                                          адрес

                            Заявление(1)

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

       объекта культурного наследия, включенного в единый

 государственный реестр объектов культурного наследия (памятников

 истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного

                   объекта культурного наследия:

     Научно-исследовательские  и  изыскательские   работы  на   объекте

культурного наследия

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

   Адрес (место нахождения) заявителя:

   (Субъект Российской Федерации)

город
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.

   Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(Субъект Российской Федерации)

город

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

     Просит  рассмотреть  документацию   для   выдачи   разрешения   на

проведение   работ   по   сохранению   объекта   культурного  наследия,

включенного в  единый  государственный  реестр  объектов  культурного

наследия   (памятников   истории   и   культуры)   народов   Российской

Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

     Наименование  и  категория  историко-культурного  значения объекта

культурного наследия:

   Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

   (Субъект Российской Федерации)

		город
улица			д.		корп./стр.		офис/кв.

_______________________________________________________________________

                   (указать перечень работ(2))

   Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

   Адрес места нахождения заказчика:

   (Субъект Российской Федерации)

		город
улица			д.		корп./стр.		офис/кв.

   Результат рассмотрения запроса прошу:

/--\

|  | выдать на руки в Комитете;

|--|

|  |выдать на руки в МФЦ по адресу ___________________________________;

|--|

|  | направить по почте;

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

\--/

Приложение:(4)

     /--------\

     |        | копия договора  на  разработку  проектной  документации

     |        | по сохранению объекта культурного наследия в _____ экз.

     \--------/ на ____ л.

     /--------\

     |        | схемы (графический план), изображающие места проведения

     |        | натурных исследований в виде шурфов и зондажей в __экз.

     \--------/ на ____ л.

__________________________ ______________  ____________________________

        (Должность)        (Подпись) М.П.      (Ф.И.О. полностью)

------------------------------------------

(1) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

(2) Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

(3) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

(4) Нужное отметить - "V".