Приложение 5. Заявление о выплате единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми

Утверждена
приказом Министерства образования, науки
и молодежной политики Республики Коми
от 15 января 2020 г. N 12
(приложение 5)
Форма

Заявление
о выплате единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми

     Прошу перечислить мне, _____________________________________________

                                     (Фамилия Имя Отчество)

______________________________ ___________________________ года рождения,

                               (день, месяц, год рождения)

___________________________________________ серия _________ N __________,

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _______________________________________________________________,

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрированная(ый) по адресу ________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (почтовый адрес места регистрации)

номер документа,  подтверждающего  регистрацию  в системе индивидуального

(персонифицированного) учета _____________________________ единовременную

компенсационную выплату учителю,  прибывшему  (переехавшему)  на работу в

сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского

типа,  либо  города  с населением  до 50 тысяч человек,  расположенные на

территории   Республики  Коми,   (далее - единовременная  компенсационная

выплата),  в связи с тем, что я заключил(а) трудового договора на срок не

менее  5  лет  со  дня  заключения  трудового  договора  по  должности  в

соответствии  с трудовым договором  при условии  его продления  на период

неисполнения  трудовой функции  в полном  объеме  (кроме  времени отдыха,

предусмотренного   статьями 106  и  107   Трудового  кодекса   Российской

Федерации,  за  исключением случаев,  предусмотренных статьями 255, 256 и

257 Трудового кодекса Российской Федерации) с объемом учебной нагрузки не

менее 18 часов в неделю за ставку заработной платы с ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное наименование государственной или муниципальной

 общеобразовательной организации, расположенной на территории Республики

  Коми в сельском населенном пункте, либо рабочем поселке, либо поселке

      городского типа, либо городе с населением до 50 тысяч человек,

            и должности с указанием дисциплины преподавания)

Финансовые средства единовременной компенсационной выплаты прошу перечислить на мой счет, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам:

Лицевой счет N
открытый в банке
ИНН банка	(полное наименование банка)
Расчетный счет банка
Кор./счет банка
БИК банка

С порядком предоставления и расходования единовременной компенсационной выплаты учителю, прошедшему конкурсный отбор и прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми, возврата единовременной компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь его выполнять.

____________________________  ______________________  __________________.

    (Фамилия и инициалы)           (подпись)               (дата)