Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2020 г. (Орел, 26 декабря 2019 г.) (с изменениями и дополнениями) (документ прекратил действие)

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2020 г.
(Орел, 26 декабря 2019 г.)

ГАРАНТ:

Текст документа приводится не полностью

I. Общие положения

1.1. Настоящее Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2020 год (далее - Тарифное соглашение) разработано и заключено в соответствии с федеральными законами от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), Законом Орловской области от 10.12.2019 N 2422-ОЗ "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", приказами Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (далее - Номенклатура медицинских услуг), приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и от 21.11.2018 N 247 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", совместным письмом Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.12.2019 N 17033/26-2/и "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", информационным письмом Минздрава России от 24.12.2019 N 11-7/И/2-12330 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, созданной постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 N 166 "О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области" (далее - Комиссия).

1.2. Предметом Тарифного соглашения является установление способов оплаты медицинской помощи, применяемых в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области, размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС), размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

1.3. Тарифы устанавливаются, исходя из объема бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС в 2020 году.

1.4. Тарифы применяются в медицинских организациях (далее также - МО), включенных в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Орловской области, и заключивших договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Орловской области. Тарифы являются едиными для всех страховых медицинских организаций (далее также - СМО), оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

1.5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - ТФОМС Орловской области) осуществляет финансовое обеспечение деятельности СМО в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС, заключенными по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

1.6. Финансирование МО осуществляется СМО в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

1.7. Оплата за медицинскую помощь, оказанную МО застрахованным лицам, осуществляется по тарифам, действующим на дату завершения лечения больного (выписки, закрытия амбулаторного талона и т.д.).

1.8. Возраст пациента определяется на дату оказания услуги при оказании амбулаторной помощи и на момент начала лечения при оказании медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара и амбулаторной помощи по законченному случаю лечения.

1.9. В случае, если гражданин сменил СМО в течение периода лечения в стационаре, дневном стационаре, при оказании амбулаторной медицинской помощи по законченному случаю лечения или пациент не был застрахован на дату начала лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.

1.10. Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии МО.

1.11. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются и распределяются решением Комиссии поквартально между МО и СМО на год, с последующей корректировкой по мере необходимости.

1.12. Финансовое обеспечение расходов МО при невыполнении, а также при перевыполнении объемов медицинской помощи, установленных планом-заданием на оказание бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС на соответствующий год, не является расходными обязательствами системы ОМС.

Вопрос об оплате объемов медицинской помощи, представленных сверх объемных показателей, установленных планом-заданием, рассматривается индивидуально по каждой МО, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета, сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к МО на основании ходатайства МО в адрес Комиссии. В случае положительного решения об увеличении плана-задания Комиссия рассматривает вопрос об увеличении плана-задания в пределах объемных показателей, установленных в территориальной программе ОМС для данного условия оказания медицинской помощи, и в пределах утвержденных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, предусмотренных в бюджете ТФОМС Орловской области.

1.13. Оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Орловской области, производится ТФОМС Орловской области на основании заключенных между ТФОМС Орловской области и МО договоров и предъявляемых МО в ТФОМС Орловской области реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС при оказании всех видов медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС по способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи, установленным настоящим Тарифным соглашением, с учетом отказов в оплате по всем видам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

1.14. По отдельному тарифу не оплачиваются:

1) обследования, относящиеся к параклиническим (расходы на которые включены в тарифы профильных специалистов), выполненные в отделениях (кабинетах) лучевой диагностики, лабораториях, отделениях физиотерапии, отделениях функциональной диагностики, за исключением медицинских услуг, на которые установлен отдельный тариф при оказании амбулаторной медицинской помощи;

2) посещения среднего медицинского персонала, не ведущего самостоятельный амбулаторный прием;

3) консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями, врачебные консилиумы;

4) консультации амбулаторных больных врачами стационаров этой же МО, не ведущих амбулаторный прием, в том числе при оказании медицинской помощи в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации;

5) консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре и (или) дневном стационаре одной МО.

1.15. За счет средств ОМС не оплачиваются случаи оказания медицинской помощи:

1) застрахованным лицам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве;

2) застрахованным лицам при заболеваниях, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения;

3) лицам, не идентифицированным в период лечения в качестве застрахованных по ОМС;

4) при проведении предварительных (при устройстве на работу) и периодических медицинских осмотров граждан, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;

5) военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицам;

6) при проведении медицинских освидетельствований в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе.

1.16. За счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение проведения обязательных диагностических исследований и оказание медицинской помощи по поводу заболеваний и состояний в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, входящим в базовую программу ОМС, в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей, медицинского обследования детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, помещаемых под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также проведения обязательных диагностических исследований и оказания медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные образовательные организации или военные образовательные организации высшего образования, заключении с Министерством обороны Российской Федерации договора об обучении на военной кафедре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки офицеров запаса, программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу.

При проведении обязательных диагностических исследований учитываются результаты таких исследований, проведенных застрахованным лицам, в том числе в рамках диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

1.17. Для медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Орловской области, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности в другом субъекте Российской Федерации, применяются тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС, действующие в субъекте Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи.

1.18. Основные понятия и термины, используемые в рамках настоящего Тарифного соглашения:

случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС;

клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики, лечения пациентов и средней ресурсоемкости;

оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному, исходя из установленных базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов;

базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, с учетом других параметров, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением;

коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент затратоемкости КСГ, отражающий отношение ее затратоемкости к базовой ставке;

поправочные коэффициенты - устанавливаемые настоящим Тарифным соглашением: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов;

управленческий коэффициент - коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе;

коэффициент уровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

коэффициент подуровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов МО, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами и рассчитанный в соответствии с установленными правилами;

коэффициент сложности лечения пациентов - коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях, в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;

подгруппа в составе КСГ заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе КСГ с учетом классификационных критериев, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп;

подушевая оплата медицинской помощи - механизм финансирования МО, имеющей прикрепленное население, при котором объем выделяемых средств рассчитывается, исходя из количества прикрепившихся застрахованных лиц и размера дифференцированного подушевого норматива финансирования;

оплата медицинской помощи за услугу в условиях круглосуточного и дневного стационаров - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных настоящим Тарифным соглашением (услуги диализа);

оплата медицинской помощи за услугу в амбулаторных условиях - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость, в соответствии с перечнем услуг, установленных Тарифным соглашением;

условная единица трудоемкости (далее - УЕТ) - норматив времени (1 УЕТ = 10 мин.), затраченный на оказание стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме;

первичная медико-санитарная помощь - медицинская помощь, являющаяся основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (оказывается в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара).

II. Способы оплаты медицинской помощи

В рамках территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний).

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных МО (структурных подразделениях):

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);

за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую МО, преждевременной выписке пациента из МО при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

3) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне МО (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Перечень МО в соответствии с применяемыми способами оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС в разрезе условий и уровней/подуровней оказания медицинской помощи представлен в приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению.

Порядок оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС по условиям оказания медицинской помощи установлен в приложении 2 к настоящему Тарифному соглашению, который, в том числе, определяет перечень видов медицинской помощи, форм оказания медицинской помощи, единиц объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц; перечень единиц объема медицинской помощи, оплачиваемых по отдельным тарифам; перечень показателей результативности деятельности МО и критерии их оценки; порядок осуществления выплат МО, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение соответствующих показателей; порядок оплаты переводных и прерванных случаев лечения в условиях круглосуточного и дневного стационаров.

III. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

3.1. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами ОМС, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, учитывая методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.

3.2. Размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня оказания медицинской помощи для групп МО и (или) структурных подразделений МО:

1) коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи - для МО и (или) структурных подразделений МО, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

2) коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи - для МО и (или) структурных подразделений МО, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров;

3) коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи - для МО и (или) структурных подразделений МО, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

3.3. Структура тарифов в рамках территориальной программы ОМС предусматривает оплату диагностических и (или) консультативных услуг по гражданско-правовым договорам, заключаемым с организациями любой организационно-правовой формы, имеющими право на предоставление консультативных услуг и (или) проведение диагностики при невозможности оказания соответствующих медицинских услуг по месту обращения застрахованного лица.

3.4. При формировании тарифов учитываются нормативные затраты лечебных, параклинических и вспомогательных подразделений МО, обеспечивающих оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи (за исключением служб и подразделений МО, деятельность которых не оплачивается за счет средств ОМС).

3.5. За счет средств ОМС оплачивается доабортное консультирование беременных женщин медицинскими психологами, а также оказание медицинской помощи в стационарных условиях в отделениях сестринского ухода женщинам в период беременности, проживающим в районах, отдаленных от акушерских стационаров и не имеющих прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающихся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных рисков.

3.6. Структура тарифа на оплату медицинской помощи согласно части 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в МО лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в МО), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников МО, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (без ограничения стоимости за счет средств, полученных за оказание высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС).

3.7. Состав тарифа в части расходов на заработную плату включает финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам МО и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне МО;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

3.8. В структуру тарифа за счет средств ОМС не включается:

1) проезд пациентов до места оказания услуг методами гемодиализа;

2) финансовое обеспечение зубного протезирования отдельным категориям граждан;

3) пренатальная (дородовая диагностика) нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний в части исследований и консультаций, осуществляемых медико-генетическими центрами (консультациями), а также медико-генетических исследований в соответствующих структурных подразделениях МО;

4) генетическое обследование беременных по выявлению (подтверждению) врожденных аномалий (пороков) развития у плода в медико-генетических консультациях (центрах) и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций;

5) обеспечение деятельности патологоанатомических бюро (отделений) за исключением проведения прижизненных гистологических и цитологических исследований пациентов патологоанатомическими отделениями многопрофильных МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

6) расходы, связанные с проведением капитального ремонта; расходы на проектно-сметную документацию для строительства, реконструкции и проведения капитального ремонта;

7) расходы, связанные с оплатой услуг за проведение дезинфекционных мероприятий, проводимых вне МО в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к противоэпидемическому режиму;

8) расходы на хранение иммунобиологических препаратов (вакцин);

9) проведение научно-исследовательских, опытно-конструкторских, опытно-технологических, геолого-разведочных, проектных и изыскательных работ;

10) расходы на межевание границ земельных участков;

11) расходы на приобретение цельной донорской крови, компонентов донорской крови; вакцин в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям; иммунобиологических лекарственных препаратов для лечения больных с гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей в соответствии с перечнем, централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных препаратов; лекарственных препаратов, используемых для проведения туберкулинодиагностики (туберкулин) в соответствии с законодательством о предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации;

12) приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью свыше 100 тыс. рублей за единицу (за исключением средств, полученных за оказание высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС).

3.9. В состав тарифа включаются следующие статьи и подстатьи расходов МО в соответствии с действующей классификацией операций сектора государственного управления (далее - КОСГУ):

3.9.1. Статья 210 "Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда":

1) подстатья 211 "Заработная плата";

2) подстатья 212 "Прочие выплаты":

расходы, связанные со служебными командировками;

компенсация взамен лечебно-профилактического питания;

ежемесячные компенсационные выплаты в размере 50 рублей сотрудникам (работникам), находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет, назначаемые и выплачиваемые в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.11.1994 N 1206 "Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячных компенсационных выплат отдельным категориям граждан".

3) подстатья 213 "Начисления на выплаты по оплате труда".

3.9.2. Статья 220 "Оплата работ, услуг":

1) подстатья 221 "Услуги связи";

2) подстатья 222 "Транспортные услуги";

3) подстатья 223 "Коммунальные услуги";

4) подстатья 224 "Арендная плата за пользование имуществом", в том числе расходы по оплате арендной платы автомобилей в соответствии с заключенными договорами аренды (субаренды, имущественного найма);

5) подстатья 225 "Работы, услуги по содержанию имущества";

6) подстатья 226 "Прочие работы, услуги";

3.9.3. Статья 260 "Социальное обеспечение":

1) подстатья 262 "Пособия по социальной помощи населению" в части расходов на социальное обеспечение работников МО;

3.9.4. Статья 290 "Прочие расходы" в части расходов МО:

1) по уплате налогов, государственных пошлин и сборов, разного рода платежей в бюджеты всех уровней (налог на имущество, земельный налог, транспортный налог и т.д.);

2) по уплате штрафов, пеней за несвоевременную уплату налогов и сборов, других экономических санкций;

3) по возмещению физическому лицу морального и физического вреда, взысканного по решению суда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи;

4) по оплате судебных издержек, связанных с предоставлением интересов МО;

5) по возврату медицинской организацией средств, затраченных пациентом при оказании медицинской помощи по территориальной программе ОМС;

6) по уплате штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС ненадлежащего качества, предусмотренного договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

3.9.5. Статья 310 "Увеличение стоимости основных средств", в части расходов на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (приобретение основных средств производится МО при отсутствии просроченной кредиторской задолженности по выплате заработной платы, приобретению лекарственных препаратов, расходных материалов, изделий медицинского назначения, продуктов питания).

3.9.6. Статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" в части расходов:

1) на приобретение лекарственных средств в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - Перечень), а также лекарственных препаратов, не входящих в стандарты и Перечень, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям на основании решения врачебной комиссии; изделий медицинских, в том числе хирургических; перевязочных средств; расходных материалов; реактивов и химикатов; стекла и химпосуды; дезинфицирующих средств с целью обеспечения санитарно-эпидемиологического режима МО в соответствии с нормативно-правовыми актами; прочие лечебные расходы.

При заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу ОМС, обеспечение расходными материалами, медицинским инструментарием и другими изделиями медицинского назначения независимо от их стоимости приобретаются и используются МО в объеме, необходимом для обеспечения предоставления медицинской помощи надлежащего объема и качества.

При оказании амбулаторной медицинской помощи обеспечение шприцами однократного применения процедурных кабинетов поликлиник осуществляется только для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, а также взятия крови на лабораторные исследования.

В состав тарифа посещений в амбулаторных условиях с неотложной целью входят расходы на обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами с целью снятия неотложного состояния пациента;

2) на приобретение продуктов питания (по нормам, утвержденным приказами Минздрава России):

для пациентов, находящихся на лечении в круглосуточном стационаре;

для одного из родителей или иного члена семьи по усмотрению родителей, опекуна или иного законного представителя, находящегося вместе с больным ребенком при условии обеспечения койкой лица, ухаживающего за госпитализированным грудным ребенком (в условиях круглосуточного стационара), а также за ребенком до 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний для ухода, определяемых решением врачебной комиссии МО;

расходы на обеспечение специальным питанием медицинских работников, работа которых связана с вредными и опасными для здоровья и жизни условиями труда в соответствии с нормами, установленными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16.02.2009 N 45н "Об утверждении норм и условий бесплатной выдачи работникам, занятым на работах с вредными условиями труда, молока или других равноценных пищевых продуктов, порядка осуществления компенсационной выплаты в размере, эквивалентном стоимости молока или других равноценных пищевых продуктов, и перечня вредных производственных факторов, при воздействии которых в профилактических целях рекомендуется употребление молока или других равноценных пищевых продуктов";

3) на приобретение прочих материальных запасов, в части расходов на приобретение запасных частей и (или) составных частей для машин и оборудования, в том числе стоимостью свыше 100 тысяч рублей, расходов на приобретение горюче-смазочных материалов, посуды, хозяйственных материалов, канцелярских принадлежностей, бланочной продукции и расходов на приобретение котельно-печного топлива;

4) на мягкий инвентарь для пациентов и медицинского персонала МО в соответствии с нормами расходов и сроками износа (в том числе специальная одежда и обувь, костюмы, куртки, брюки, халаты), утвержденными приказами федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и приобретение имущества, функционально ориентированного на гражданскую оборону, охрану труда и технику безопасности (предохранительные приспособления, рукавицы, комбинезоны, шлемы, противогазы, респираторы, другие виды специальной одежды и обуви, очки);

3.10. При определении соответствующих направлений расходования средств МО следует руководствоваться Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными приказом Минфина России от 29.11.2017 N 209н "Об утверждении Порядка применения классификации сектора государственного управления", Классификацией основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 01.01.2002 N 1 "О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы" и Общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-2014, принятым приказом Росстандарта от 12.12.2014 N 2018-ст "О принятии и введении в действие Общероссийского классификатора основных фондов (ОКОФ) ОК 013-2014 (СНС 2008)".

3.11. Определение понятия капитального ремонта объектов капитального строительства приведено в части 14 статьи 1 Градостроительного кодекса Российской Федерации, а также приказом Минрегиона России от 30.12.2009 N 624 "Об утверждении Перечня видов работ по инженерным изысканиям, по подготовке проектной документации, по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства".

3.12. При определении источника финансирования приобретения изделий медицинского назначения, медицинского инструментария, расходных материалов необходимо руководствоваться Общероссийским классификатором продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008), утвержденным приказом Росстандарта от 31.01.2014 N 14-ст "О принятии и введении в действие Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД2) ОК 029-2014 (КДЕС ред. 2) и Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности (ОКПД2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008)", а также товаросопроводительными документами на продукцию, определяющими их принадлежность к определенной группе товаров классификатора - сертификат соответствия, регистрационное удостоверение и т.д.

3.13. Средства, полученные МО от СМО в качестве оплаты выполненных объемов медицинской помощи застрахованным лицам, могут быть израсходованы только на оплату видов медицинской помощи, заболеваний и медицинских услуг, определенных территориальной программой ОМС, а также видов расходов, включенных в структуру тарифов по ОМС.

3.14. МО, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами, полученными из других источников.

3.15. Контроль за целевым и эффективным использованием финансовых средств ОМС в СМО и МО осуществляется ТФОМС Орловской области. Использование средств ОМС МО на оплату медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, а также на возмещение затрат, не включенных в структуру тарифов по ОМС, является нецелевым и подлежит восстановлению в доход бюджета ТФОМС Орловской области в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ.

3.16. Методика формирования тарифов и дифференцированных подушевых нормативов на оплату медицинской помощи по ОМС, включающая в том числе средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой МО, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо в год по условиям оказания медицинской помощи, расчет подушевого норматива финансирования, в том числе половозрастные группы численности застрахованных лиц, используемые для определения половозрастных коэффициентов, размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка), включенного в КСГ, поправочные коэффициенты оплаты КСГ, приведена в приложении 2 к настоящему Тарифному соглашению.

3.17. Размеры тарифов на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, условиях дневных стационаров, амбулаторных условиях, в том числе при проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, скорой медицинской помощи, оказываемой вне МО, отдельных медицинских услуг, в том числе услуг диализа, а также коэффициенты дифференциации, применяемые для расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования амбулаторной и скорой медицинской помощи представлены соответственно в приложениях 3 - 11 к настоящему Тарифному соглашению.

3.18. МО при расходовании средств, полученных в рамках территориальной программы ОМС самостоятельно определяют структуру расходов, включенных в тарифы на оплату медицинской помощи.

IV. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

4.1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) осуществляется СМО и ТФОМС Орловской области в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

4.2. В случае выявления по результатам контроля нарушений при оказании медицинской помощи к МО применяются меры, установленные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера санкций, применяемых к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с приложением 12 к настоящему Тарифному соглашению.

4.3. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), согласно статье 41 Федерального закона N 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной МО, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком организации и проведения контроля.

Общий размер санкций (С), применяемых к МО, рассчитывается по формуле:

,

где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи;

- размер штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

,

где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

- коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований.

Размер штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

,

1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:

,

где:

- подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

- коэффициент для определения размера штрафа;

2) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:

,

где:

- подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа;

3) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара:

,

где:

РПСТ - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

- коэффициент для определения размера штрафа.

Коэффициент для определения размера штрафа ( ) устанавливается в соответствии с Перечнем оснований.

4.4. Одним из оснований в отказе оплаты СМО случаев оказания медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи является пересечение сроков оказания медицинской помощи как внутри одной МО, так и между разными МО.

Пересечением сроков оказания медицинской помощи следует считать:

1) случаи оказания медицинской помощи застрахованному лицу в стационаре круглосуточного и (или) дневного пребывания с пересечением или совпадением сроков лечения, как в одной МО, так и в целом по всем МО. К пересечению сроков не относится дата окончания лечения в дневном стационаре и даты начала лечения в круглосуточном стационаре независимо от МО. При переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар, дата госпитализации в дневном стационаре не должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара.

При пересечении сроков оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного и (или) дневного стационара в разных МО для счетов, предъявленных к оплате в один или разные отчетные периоды, определение случая, подлежащего оплате, производится по результатам МЭК и проведению МЭЭ в 100% случаев;

2) случаи оказания амбулаторной медицинской помощи (посещение с профилактической, неотложной целью, иными целями, обращение по поводу заболевания (только даты посещений в обращении)) в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления, дня выписки), за исключением:

случаев оказания экстренной и неотложной стоматологической помощи;

консультаций, выполненных специалистами других МО, в т.ч. областных МО, в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи при отсутствии специалиста данного профиля в МО для решения вопросов о дальнейшем лечении (в медицинской карте стационарного больного все консультации должны быть обоснованы необходимостью их проведения и с обязательным указанием наименования МО, в которой будет осуществляться консультация);

случаев, когда при проведении МЭЭ установлено, что пациент на момент оказания амбулаторной медицинской помощи был выписан из стационара ранее даты, указанной в реестре счетов при наличии в первичной медицинской документации выписки из медицинской карты стационарного больного, подтверждающей факт выписки пациента (в указанных случаях оплате подлежит медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях);

3) оказание амбулаторной медицинской помощи в один день одному застрахованному лицу несколькими врачами одноименной специальности в одной МО, за исключением стоматологической, гинекологической и онкологической медицинской помощи и случаев направления на госпитализацию по причине ухудшения состояния здоровья в течение дня;

4) оказание амбулаторной медицинской помощи в один день одному застрахованному лицу врачом одной специальности с применением разных тарифов (посещение в поликлинике, на дому, профилактический осмотр и т.д.);

5) оказание скорой медицинской помощи в период пребывания больного в стационарных условиях (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара);

6) выполнение услуг (исследований), оплачиваемых по отдельному тарифу в амбулаторных условиях, в период пребывания больного в условиях круглосуточного или дневного стационаров одной или разных МО.

Проведение сеансов гемодиализа и других видов диализа по всем условиям оказания медицинской помощи, сеансов химиотерапии онкологическим больным, в том числе с заболеваниями лимфоидной и кроветворной тканей в условиях дневного стационара не учитывается при оценке пересечений сроков лечения.

При предоставлении МО на оплату случаев оказания медицинской помощи в одни и те же сроки в стационарных условиях и медицинской помощи, оказанной в приемном отделении, посещение в приемном отделении оплате не подлежит.

4.5. В ходе МЭК проверяется, в том числе:

однократность первичного посещения одним и тем же застрахованным гражданином центров здоровья с целью проведения комплексного обследования в отчетном году (все последующие посещения считаются повторными и оплачиваются по тарифу динамического наблюдения);

повторное выставление на оплату случаев диспансеризации взрослого населения; диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью; медицинских осмотров несовершеннолетних, взрослого населения (решение об оплате указанных случаев принимается после проведения МЭЭ).

V. Заключительные положения

5.1. Тарифное соглашение вступает в силу с 1 января 2020 года и действует по 31 декабря 2020 года.

5.2. В настоящее Тарифное соглашение могут быть внесены изменения и дополнения на основании решения Комиссии. Все изменения, дополнения настоящего Тарифного соглашения действительны лишь в том случае, если они оформлены в письменной форме и подписаны всеми Сторонами.

5.3. Основанием для изменения тарифов служат:

1) изменение территориальной программы государственных гарантий;

2) изменение доходной части бюджета ТФОМС Орловской области;

3) изменение структуры расходов по видам и условиям оказания медицинской помощи;

4) иные основания, не противоречащие действующему законодательству Российской Федерации и Орловской области.

5.4. В случае возникновения споров между Сторонами по настоящему Тарифному соглашению Стороны принимают все меры по их разрешению путем переговоров.

5.5. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения настоящего Тарифного соглашения разрешаются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

5.6. Тарифное соглашение прекращает свое действие в случае принятия органами государственной власти решений, обуславливающих невозможность выполнения Тарифного соглашения.

5.7. Настоящее Тарифное соглашение составлено в одном имеющем юридическую силу подлинном экземпляре, подлежащем хранению в ТФОМС Орловской области, и является обязательным для исполнения всеми участниками сферы ОМС Орловской области.

Подписи Сторон:

Член Правительства Орловской области - руководитель Департамента здравоохранения Орловской области, председатель Комиссии

И.А. Залогин

Начальник отдела методологии тарифов ТФОМС Орловской области, секретарь Комиссии

И.А. Страхова

Кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВО "Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева", член Российского общества хирургов

А.Л. Альянов

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры анатомии, оперативной хирургии и медицины катастроф ФГБОУ ВО "Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева", член Российского научного общества хирургов

А.Б. Бочкарев

Заместитель руководителя Департамента - начальник финансово-экономического управления Департамента здравоохранения Орловской области

С.В. Жирова

Первый заместитель директора ТФОМС Орловской области

Е.Ю. Илюхина

Директор Орловского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование

Ю.В. Никитченко

Заместитель руководителя Департамента - начальник управления здравоохранения Департамента здравоохранения Орловской области

В.О. Николаев

Директор Орловского филиала ООО "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед"

Т.Л. Ломакина

Главный врач бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области "БСМП им. Н.А. Семашко", председатель комиссии по правозащитной работе и охране труда Орловской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

И.Г. Дробязгин

Заместитель главного врача по медицинской части бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области "Орловский областной врачебно-физкультурный диспансер", член президиума областного комитета профсоюза, председатель профкома

В.П. Пиварчук

Председатель Орловской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

Л.И. Сасина

Директор медицинского института ФГБОУ ВО "Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева", член Российского научного общества иммунологов

И.А. Снимщикова

Директор Орловского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

Н.А. Терещенко

Директор ТФОМС Орловской области

Р.П. Федяков