Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе городов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку

                               ЗАЯВКА

                 для участия в конкурсном отборе городов

от ______________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования Кировской области)

1. Название инвестиционной программы (муниципального проекта): __________

_________________________________________________________________________

 (название инвестиционной программы (муниципального проекта), место ее

                  (его) реализации (населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                  улица (пересечение улиц), номер дома)

1.1. Информация о целевой группе:

1.1.1. Целевая группа: __________________________________________________

(по месту жительства или социальная)

1.1.2. Численность целевой группы, участвующей в проекте: _______________

1.1.3. Организационная форма: ___________________________________________

                                  (форма организации целевой группы,

                                  копии соответствующих учредительных

                                              документов)

1.1.4. Наименование целевой группы: _____________________________________

2. Место реализации инвестиционной программы (муниципального проекта):

                                        /---\

2.1. Городской округ: ________________  |   |

                                        \---/

                                        /---\

Городское поселение: _________________  |   |

                                        \---/

2.2. Численность населения муниципального, городского округа  (городского

поселения): _____________________________________________________________

                           /---\

2.3. Является моногородом  |   |

                           \---/

2.4. Населенный пункт: __________________________________________________

                          (административно подчиненный муниципальному,

                            городскому округу (городскому поселению)

2.4.1. Информация     о      населенном    пункте (по населенному пункту,

административно        подчиненному     муниципальному, городскому округу

(городскому поселению):

2.4.1.1. Численность населения населенного пункта: ______________________

2.4.1.2. Удаленность населенного пункта от  муниципального,    городского

округа (городского поселения)(км): ______________________________________

2.4.2. Границы, в пределах которых будет реализовываться   инвестиционная

программа (муниципальный проект): _______________________________________

3. Описание инвестиционной программы (муниципального проекта):

3.1. Описание проблемы, на решение которой   направлена    инвестиционная

программа (муниципальный проект) (далее - проблема) (негативные социально

-экономические последствия проблемы, суть проблемы,    состояние объекта,

степень неотложности решения и т.д.): ___________________________________

3.2. Комплексное решение при    реализации    инвестиционной    программы

                         /---\

(муниципального проекта) |   |

                         \---/

3.2.1. Мероприятия по созданию доступности объекта для      маломобильных

групп населения:________________________________________________________

                    (описываются только мероприятия, предусмотренные

                    технической документацией инвестиционной программы

_________________________________________________________________________

                       (муниципального проекта)

3.2.2. Использование     инновационных      подходов и новых технологий в

инвестиционной программе (муниципальном проекте): _______________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы (наименование мероприятия,    способ

его выполнения. Заполните только те части, которые имеют непосредственное

отношение к вашей инвестиционной программе (муниципальному проекту):

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3.2. Тип инвестиционной программы (муниципального проекта),строительные

работы, работы по реконструкции (ремонту):

3.3.2.1. Для муниципального, городского округа:

Тип инвестиционной программы (муниципального проекта)		Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту)(объект реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоотведение
	Автомобильные дороги и сооружения на них в границах муниципального, городского округа
	Объекты по охране окружающей среды
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты культурного наследия
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Места массового отдыха населения
	Объекты сбора, вывоза, утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов
	Объекты организации благоустройства территории муниципального, городского округа
	Объекты уличного освещения
	Объекты дополнительного образования детей
	Объекты по обеспечению первичных мер пожарной безопасности в границах сельских населенных пунктов

3.3.2.2. Для городского поселения:

Тип инвестиционной программы (муниципального проекта)		Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту) (объект реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоотведение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - теплоснабжение
	Автомобильные дороги и сооружения на них в границах населенных пунктов поселения
	Объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты культурного наследия
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Места массового отдыха населения
	Объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора
	Объекты благоустройства и озеленения территории поселения
	Объекты уличного освещения
	Места захоронения
	Объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования
	Объекты дорожного сервиса в части автостанций и автовокзалов

3.3.3. Приобретение оборудования: _______________________________________

                                       (наименование оборудования,

                                     не предусмотренного технической

_________________________________________________________________________

документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту), цель

                  приобретения, расчет стоимости)

3.3.4. Строительный контроль, в случае если виды    строительно-ремонтных

работ оказывают влияние на безопасность объектов: _______________________

_________________________________________________________________________

              (юридическое лицо,индивидуальный предприниматель,

_________________________________________________________________________

 имеющие право на осуществление строительного контроля, предоставляющие

                    данную услугу на основании договора)

3.3.5. Прочая деятельность:______________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты от реализации       инвестиционной    программы

(муниципального проекта): _______________________________________________

4. Прямые благополучатели инвестиционной     программы    (муниципального

проекта):

4.1. Количество прямых благополучателей ___________ человек.

4.2. Описание прямых благополучателей: __________________________________

                                           (группы населения, которые

                                         регулярно (на постоянной основе)

_________________________________________________________________________

  будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы

                      (муниципального проекта)

5. Информация по объекту инфраструктуры:

                                                         /---\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция (ремонт) |   |

                                                         \---/

5.1.1. Год постройки: ___________________________________________________

5.1.2. Общая характеристика объекта: ____________________________________

                                          (краткое описание объекта,

                                                  почтовый адрес)

5.1.3. Текущее состояние объекта:________________________________________

5.1.4. Информация о       собственнике     объекта    (выписка из реестра

муниципального имущества,подтверждающие документы): _____________________

5.2. Объект должен быть построен заново (кадастровая выписка о  земельном

участке, выписка о выделении земельного    участка      под строительство

                                    /---\

объекта, подтверждающие документы)  |   |

                                    \---/

6. Наличие технической документации: ____________________________________

                                       (существующая или подготовленная

                                           техническая документация,

_________________________________________________________________________

проектно-сметная документация либо локально-сметный расчет, утвержденный

           Кировским областным государственным автономным

_________________________________________________________________________

 учреждением "Управление государственной экспертизы и ценообразования в

              строительстве", иные необходимые документы)

7. Стоимость инвестиционной программы (муниципального проекта) и   вклады

участников:

7.1. Ориентировочный бюджет     расходов      инвестиционной    программы

(муниципального проекта):

N п/п	Вид затрат (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Софинансирование
			муниципального образования (рублей)	физических лиц (рублей)	юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	за счет средств субсидии (рублей)
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "Строительные работы")
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "Строительные работы")
5	Строительный контроль
6	Прочие расходы (опишите):
	Итого

7.2. Вклад     юридических       лиц и индивидуальных    предпринимателей

(заполняется согласно графе "Софинансирование      юридических     лиц  и

индивидуальных предпринимателей" подпункта 7.1 настоящей заявки):

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Стоимость материалов (рублей)	Стоимость работ, услуг(рублей)	Итого (рублей)
1
2
...
	Итого

7.3. Неоплачиваемый вклад населения(в случае   планирования      жителями

выполнения неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации):

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения: _________________________

_________________________________________________________________________

             (размер неоплачиваемого вклада устанавливается

_________________________________________________________________________

 в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда, не

         учитывается при заполнении подпунктов 7.1 и 7.2)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения: _______________________

                                                    (кто, в каких объемах

                                                    и в какой форме будет

_________________________________________________________________________

                 осуществлять вклад неоплачиваемым трудом)

8. Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной    программы

(муниципального проекта): _______________________________________________

                             (день, месяц, но не позднее 25 декабря года

                                 реализации инвестиционной программы

                                         (муниципального проекта)

9. Возможное воздействие инвестиционной      программы    (муниципального

проекта) на окружающую среду: ___________________________________________

                              (природоохранные мероприятия по уменьшению

                                  негативного воздействия возможных

_________________________________________________________________________

последствий реализации инвестиционной программы (муниципального проекта)

             на состояние окружающей среды и здоровье человека)

10. Эксплуатация и содержание объекта:

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта: _________________

                                                       (кроме мероприятий

                                                         по эксплуатации

_________________________________________________________________________

 и содержанию объекта указываются ресурсы для функционирования объекта,

             наличие обслуживающей организации и т.д.)

10.2. Расходы    на       эксплуатацию и содержание объекта на первый год

завершения инвестиционной программы (муниципального проекта): ___________

_________________________________________________________________________

        (зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т. д.)

N п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1
2
3
...
	Итого

10.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании   объекта

после завершения инвестиционной программы (муниципального проекта):______

_________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии: ____________________________

12. Сведения о собрании населения:

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на ________

_________________________________________________________________________

       (форма непосредственного осуществления населением местного

                            самоуправления)

12.2. Дата проведения собрания населения (конференции, опроса): _________

12.3. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы, - ___________

человек, в том числе в предварительных мероприятиях (при их наличии) - __

______ человек.

12.4. Количество участников на итоговом мероприятии - ________ человек, в

том числе делегатов (представителей) - _______ человек; новых участников,

не учтенных в предварительных мероприятиях,- _______ человек; участников,

учтенных в предварительных мероприятиях, но пришедших повторно,- ________

человек; участников, не имеющих право голоса,- _______ человек.

12.5. Отчет консультанта проекта N _________ (при незаполнении необходимо

приложить видеозапись собрания населения).

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы: ____________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
1
2
3
...

Руководитель инициативной группы		Глава муниципального района
___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ___________________________________ факс: ______________________________ e-mail: ______________________________ ____________________________________ (подпись)		____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ____________________________________ факс: _______________________________ e-mail: ______________________________ М.П. ___________________________________ (подпись)

Дата _________________________