Приложение N 3. Заявка для участия в конкурсном отборе поселений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку

                                 ЗАЯВКА

                 для участия в конкурсном отборе поселений

от ______________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования -

                      городского (сельского) поселения)

1. Название инвестиционной программы (муниципального проекта) ___________

_________________________________________________________________________

  (название инвестиционной программы (муниципального проекта), место ее

                   (его) реализации (населенный пункт,

________________________________________________________________________

                 улица (пересечение улиц), номер дома)

2. Место реализации инвестиционной программы (муниципального проекта):

2.1. Район: _____________________________________________________________

2.2. Поселение: _________________________________________________________

2.3. Населенный пункт: __________________________________________________

2.4. Информация о населенном пункте:

2.4.1. Информация о численности физических лиц: _________________________

2.4.1.1. Численность населения населенного пункта: ______________________

2.4.1.2. Численность лиц, проживающих в населенном пункте,     являющихся

собственниками жилья и не учтенных в подпункте 2.4.1.1 настоящей заявки:

_________________________________________________________________________

(согласно прилагаемой справке муниципального образования,согласованной с

                 должностным лицом муниципального района)

2.4.2. Удаленность населенного пункта от центра поселения (км): _________

                            /---\

2.4.3. Является моногородом |   |

                            \---/

3. Описание инвестиционной программы (муниципального проекта):

3.1. Описание проблемы, на решение которой   направлена    инвестиционная

программа (муниципальный проект) (далее - проблема) (негативные социально

-экономические последствия проблемы, суть проблемы, состояние    объекта,

степень неотложности решения и т.д.): ___________________________________

3.2. Комплексное решение при реализации      инвестиционной     программы

                          /---\

(муниципального проекта)  |   |

                          \---/

3.2.1. Мероприятия по созданию доступности объекта для      маломобильных

групп населения: ________________________________________________________

                    (описываются только мероприятия, предусмотренные

                  технической документацией инвестиционной программы

_________________________________________________________________________

                      (муниципального проекта)

3.2.2. Использование    инновационных       подходов и новых технологий в

инвестиционной программе (муниципальном проекте): _______________________

3.3. Мероприятия, проводимые для решения проблемы (заполняются только  те

подпункты, которые имеют непосредственное отношение  к     инвестиционной

программе (муниципальному проекту):

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3.2. Тип инвестиционной      программы     (муниципального    проекта),

строительные работы, работы по реконструкции (ремонту):

Тип инвестиционной программы (муниципального проекта)		Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту) (объект реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоотведение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - теплоснабжение
	Автомобильные дороги и сооружения на них в границах населенных пунктов поселения
	Объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты культурного наследия
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Места массового отдыха населения
	Объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора
	Объекты благоустройства и озеленения территории поселения
	Объекты уличного освещения
	Места захоронения
	Объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования
	Объекты дорожного сервиса в части автостанций и автовокзалов

3.3.3. Приобретение оборудования: _______________________________________

                                       (наименование оборудования, не

                                         предусмотренного технической

_________________________________________________________________________

документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту), цель

                      приобретения, расчет стоимости)

3.3.4. Строительный контроль, в случае если виды    строительно-ремонтных

работ оказывают влияние на безопасность объектов: _______________________

_________________________________________________________________________

           (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель,

_________________________________________________________________________

         имеющие право на осуществление строительного контроля,

_________________________________________________________________________

           предоставляющие данную услугу на основании договора)

3.3.5. Прочая деятельность: _____________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты от реализации инвестиционной программы

(муниципального проекта): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Прямые благополучатели инвестиционной    программы     (муниципального

проекта):

4.1. Количество прямых благополучателей ___________ человек.

4.2. Описание прямых благополучателей: __________________________________

(группы населения, которые регулярно (на постоянной основе)

_________________________________________________________________________

  будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы

                       (муниципального проекта)

_________________________________________________________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры:

                                                         /---\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция (ремонт) |   |

                                                         \---/

5.1.1. Год постройки: ___________________________________________________

5.1.2. Общая характеристика объекта: ____________________________________

                               (краткое описание объекта, почтовый адрес)

5.1.3. Текущее состояние объекта: _______________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта(выписка из реестра

муниципального имущества, иные подтверждающие документы): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.2. Объект должен быть построен заново(кадастровая выписка о   земельном

участке, выписка о выделении земельного участка     под     строительство

                                        /---\

объекта, иные подтверждающие документы) |   |

                                        \---/

6. Наличие технической документации: ____________________________________

                                       (существующая или подготовленная

                                           техническая документация,

_________________________________________________________________________

проектно-сметная документация либо локально-сметный расчет,  утвержденный

                 Кировским областным государственным

_________________________________________________________________________

    автономным учреждением "Управление государственной экспертизы и

                 ценообразования в строительстве",

_________________________________________________________________________

                     иные необходимые документы)

_________________________________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (муниципального проекта) и   вклады

участников:

7.1. Ориентировочный     бюджет         расходов инвестиционной программы

(муниципального проекта):

N п/п	Вид затрат (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Софинансирование
			муниципального образования (рублей)	физических лиц (рублей)	юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	за счет средств субсидии (рублей)
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")
5	Строительный контроль
6	Прочие расходы (опишите):
	Итого

7.2.        Вклады        юридических     лиц    и         индивидуальных

предпринимателей(заполняется       согласно    графе    "Софинансирование

юридических    лиц   и  индивидуальных  предпринимателей"  подпункта  7.1

настоящей заявки):

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Стоимость материалов (рублей)	Стоимость работ, услуг (рублей)	Итого (рублей)
1
2
...
	Итого

7.3. Неоплачиваемый вклад населения(в случае     планирования    жителями

выполнения неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации):

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения: _________________________

_________________________________________________________________________

             (размер неоплачиваемого вклада устанавливается

_________________________________________________________________________

  в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда, не

           учитывается при заполнении подпунктов 7.1 и 7.2)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения:________________________

                                                 (кто, в каких объемах и

                                                    в какой форме будет

_________________________________________________________________________

              осуществлять вклад неоплачиваемым трудом)

_________________________________________________________________________

8. Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной    программы

(муниципального проекта): _______________________________________________

                           (день, месяц, но не позднее 25 декабря года

                                реализации инвестиционной программы

                                     (муниципального проекта)

9. Возможное воздействие инвестиционной      программы    (муниципального

проекта) на окружающую среду: ___________________________________________

                              (природоохранные мероприятия по уменьшению

                                  негативного воздействия возможных

_________________________________________________________________________

последствий реализации инвестиционной программы (муниципального проекта)

          на состояние окружающей среды и здоровье человека)

10. Эксплуатация и содержание объекта:

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта: _________________

                                                       (кроме мероприятий

                                                         по эксплуатации

_________________________________________________________________________

 и содержанию объекта указываются ресурсы для функционирования объекта,

                    наличие обслуживающей организации и т.д.)

10.2. Расходы на эксплуатацию и     содержание      объекта на первый год

завершения инвестиционной программы (муниципального проекта): ___________

_________________________________________________________________________

       (зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т. д.)

N п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1
2
...
	Итого

10.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании   объекта

после завершения инвестиционной программы (муниципального проекта): _____

_________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии:_____________________________

12. Сведения о собрании населения:

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на ________

_________________________________________________________________________

       (форма непосредственного осуществления населением местного

                            самоуправления)

12.2. Дата проведения собрания населения (конференции, опроса): _________

12.3. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы, - ___________

человек, в том числе в предварительных мероприятиях (при их наличии) - __

______ человек.

12.4. Количество участников на итоговом мероприятии - _______ человек,  в

том числе делегатов (представителей) - _______ человек; новых участников,

не учтенных в предварительных мероприятиях,- _______ человек; участников,

учтенных в предварительных мероприятиях, но пришедших повторно,- ________

человек; участников, не имеющих право голоса,- _______ человек.

12.5. Отчет консультанта проекта N _________ (при незаполнении необходимо

приложить видеозапись собрания населения).

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы: ____________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
1
2
...

Руководитель инициативной группы	Глава администрации муниципального образования	Глава муниципального района
________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ________________________ факс: ___________________ e-mail: __________________ _________________________ (подпись)	________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ________________________ факс: ___________________ e-mail: __________________ М.П. ________________________ (подпись)	________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ________________________ факс: __________________ e-mail: __________________ М.П. ________________________ (подпись)

Дата _________________________