Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения: Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия

Приложение N 4
к регламенту

"___"__________ 20____ г. N ______

Начальнику отдела по управлению муниципальным имуществом администрации Ивановского муниципального района А.А. Рагимову ___________________________________ 153008, г. Иваново, ул. Постышева, д. 46

ЗАЯВЛЕНИЕ *(1)
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения: Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы
или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ *(2))

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение консервации Объекта, противоаварийных работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

выдать лично *(3)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: *(4)

копия договора на проведение авторского надзора

в

экз. на

л.

копия договора на проведение технического надзора

в

экз. на

л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора
		в		экз. на		л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора
		в		экз. на		л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства
		в		экз. на		л.

	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

	проектная документация (рабочая) по проведению консервации и (или) противоаварийных работ на объекте культурного наследия
		в		экз. на		л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.

*(1)  Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(2)  Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

*(3)  Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

*(4)  Нужное отметить - "V".