Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Ивановского муниципального района

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения,
расположенного на территории Ивановского
муниципального района"

Начальнику отдела

по управлению муниципальным имуществом

администрации Ивановского муниципального района

от _______________________________

(наименование юридического лиц

или Ф.И.О. для физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

__________________________________

__________________________________

(контактный телефон, эл.почта <1>)

ЗАЯВЛЕНИЕ <2>
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ МЕСТНОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) ЗНАЧЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННОГО НА ТЕРРИТОРИИ ИВАНОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

Прошу   согласовать  проектную  документацию  на  проведение  работ  по

сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения,

расположенного на территории Ивановского муниципального района:

           (наименование и категория историко-культурного значения

                       объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                                  (область)

                               (район, индекс)

      /---------------------------------------------\  /---\          /---\

улица |                                             |д.|   |корп./стр.|   |

      \---------------------------------------------/  \---/          \---/

Проектная  документация  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта

культурного  наследия местного (муниципального) значения, расположенного

на территории Ивановского муниципального района, разработана:

                   (наименование проектной документации)

                     (состав проектной документации)

 Организация:

      (наименование, организационно-правовая форма юридического лица

                       (фамилия, имя, отчество

 - для физического лица))

 Адрес места нахождения организации:

   (республика, область, район, город федерального значения, автономная,

                              область,край)

                                 (город)

      /--------------------------------\  /---\          /---\        /---\

улица |                                |д.|   |корп./стр.|   |офис/кв.|   |

      \--------------------------------/  \---/          \---/        \---/

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

                                /-----------------------------------------\

Сведения о Задании на проведение|Регистрационный номер |                  |

работ  по   сохранению   объекта|----------------------+------------------|

культурного наследия:           |Дата выдачи           |                  |

                                \-----------------------------------------/

                             /--------------------------------------------\

Ответственный представитель: |                                            |

                             \--------------------------------------------/

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                        /---------------------------------\

Контактный телефон: (включая код города)|                                 |

                                        \---------------------------------/

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

 Приложение <4>:

/---\

|   |положительное заключение акта государственной            в 2 экз.

|   |историко-культурной экспертизы проектной                      на __ л.

|   |документации по сохранению объекта культурного

\---/наследия

____________________  ____________________        _________________________

    (должность)             (подпись)       М.П.      (Ф.И.О. полностью)

<1> При наличии.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<4> Нужное отметить - "V".