См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к Порядку проведения
территориальными органами
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации периодических проверок
частных охранников и работников
юридических лиц с особыми уставными
задачами на пригодность к действиям в
условиях, связанных с применением
огнестрельного оружия и специальных
средств, утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 25.11.2019 N 387
Рекомендуемый образец
АКТ N ____________
о результатах проведения периодической проверки на пригодность
к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного
оружия и (или) специальных средств, частных охранников и работников
юридических лиц с особыми уставными задачами
"____"____________20___г. г._________________
В соответствии с законодательством Российской Федерации комиссией по
периодическим проверкам__________________________________________________
(наименование территориального
_________________________________________________________________________
органа Росгвардии, должность, специальное звание, инициалы и фамилия
члена комиссии, проводившего периодическую проверку)
на базе территориального органа Росгвардии или образовательной
организации_____________________________________________________________:
(указывается полное наименование)
1. Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях,
связанных с применением огнестрельного оружия и (или) специальных
средств:
______________ _______________ _____________ _____________ ______________
(вид (наименование (фамилия, (результат (результат
периодической ЧОО, инициалы проверки проверки
проверки) юридического частного теоретических практических
лица или его охранника или знаний: навыков:
структурного работника, "прошел", "прошел", "не
(обособленного) допущенного к "не прошел") прошел")
подразделения) периодической
проверке)
2. Частный охранник или работник____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование ЧОО
или юридического лица)
не прибыл для прохождения периодической проверки; отказался проходить
периодическую проверку; отстранен от прохождения периодической проверки в
связи с нарушением техники безопасности (нужное подчеркнуть).
3. По результатам проведения периодической проверки частный охранник
или работник:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование ЧОО
или юридического лица)
3.1. Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с
применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств.
Члены комиссии: _______________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_______________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_______________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
3.2. Признан не прошедшим периодическую проверку на пригодность к
действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и
(или) специальных средств, в связи с чем он подлежит повторной проверке.
Уведомление о необходимости прохождения повторной проверки получил:
_____________________________________________
(подпись частного охранника или работника)
Члены комиссии: _______________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_______________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_______________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
3.3. Признан непригодным к действиям в условиях, связанных с
применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств.
Члены комиссии: _______________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_______________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_______________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)